房定亞教授從熱毒濕瘀論治早期類風濕性關節炎

楊怡坤，溫艷東，曹玉璋，房定亞

（中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091）

房定亞教授系中國中醫科學院西苑醫院主任醫師，博士研究生導師，博士后導師，享受國務院特殊津貼。他長期從事風濕病及內科雜病診治，在早期類風濕關節炎診療方面有自己獨到的見解及思路，現整理如下。

1 重視早期診斷

1.1 重視傳統診療技術，提出四主證三體征

早期類風濕性關節炎臨床表現呈多樣性，中醫文獻中與“歷節風”、“頑痹”、“骨痹”等所述癥狀相似，晚期類風濕關節炎稱為“尪痹”。如《金匱要略》記載：“盛人脈澀小，短氣自汗出，歷節痛，不可屈伸”?！端貑枴庋ㄕ摗酚涊d：“積寒留舍，榮衛不居，卷肉縮筋，肋肘不得伸，內為骨痹?！?/p>

房定亞在類風關早期診斷時不僅善于應用現代診療技術，而且注重中醫學四診等傳統診療技術。他總結提出類風濕性關節炎早期診斷四主證和三體征，乏力、晨僵、小關節腫、下頜或/和胸鎖關節疼痛是早期診斷4個主證，握力下降、壓擠試驗陽性、活動受限或不利是與早期診斷相關3個體征。臨床在四主證、三體征基礎上，進一步行血液和影像學檢查，大大提高了檢查的陽性率，同時為患者節省了費用。他還經常教導年輕醫師不要過分依賴化驗檢查，不要做“撒大網”醫生，要重視傳統診療技術，勤動腦，分析總結癥狀體征與實驗檢查的相關性，不斷積累臨證經驗。

1.2 強調自身抗體在早期診斷中的重要性

房定亞認為，單憑風濕三項、血沉異常就考慮類風濕性關節炎已成為歷史。以類風濕因子陽性為例，其特異性不強，陽性可出現在多種自身免疫病中。在干燥綜合征中，尤其存在高球蛋白血癥時，其滴度遠遠高于類風濕關節炎；在健康老年人中也有5％存在類風濕性關節炎滴度輕度升高的問題。隨著類風濕性關節炎免疫學方面的進展，自身抗體在類風濕性關節炎早期診斷中占有越來越重要的地位。目前臨床常用與類風濕關節炎早期診斷相關的自身抗體有抗環瓜氨酸肽抗體（CCP）、抗核周因子抗體（APF）、抗角蛋白抗體（AKA）。房定亞在這方面的見解與西醫同步，體現名老中醫知識的不斷更新和與時俱進。

1.3 重視早期類風濕關節炎影像學改變

類風濕關節炎關節表現為侵蝕性關節炎，房定亞認為，雙手雙足的X線表現有利于早期診斷和判斷預后。類風濕關節炎早期X線表現為裸區囊性變、小關節面附近的骨質疏松。

2 治療與用藥

2.1 病因病機

早期類風濕性關節炎屬中醫“痹證”、“痹病”、“風濕病”范疇?！端貑枴け哉摗窂娬{體質和風寒濕熱六淫之邪在痹病發病中的作用：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”；“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也”；“陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為熱痹”?！额愖C治裁》強調營衛不足在發病中的作用：“諸痹，良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕邪乘虛內襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！薄岸拘爸卤浴闭f始于唐代，《外臺秘要》提出“風寒暑濕之毒，因虛所致?！碧啤O思邈提出：“風熱毒流入四肢，歷節腫痛”、“熱毒流入肢節，深入營血，血脈瘀滯不通”。

對于早期類風濕性關節炎，房定亞強調證候要素“毒、瘀、虛”的重要性。毒邪是一種廣泛存在、致病力強、來勢迅猛的病邪，對于“毒”邪要從三方面來理解：第一，外界致病力強、暴烈淫盛的風寒濕熱之氣，皆可看作毒邪；第二，在衛外功能不固的情況下，六淫之邪郁久化火成毒；第三，由于情志失調，飲食失宜，損傷臟腑功能，導致濕熱內蘊、痰瘀內生，久居人體不能祛除變成為毒邪，故有瘀毒、濕毒之稱。對于“瘀”邪可以從三方面來理解：第一，離經之血積存體內，臨床表現出血、腫塊；第二，血液運行不暢，阻滯于經絡和臟腑內形成瘀血；第三，瘀有“郁積、停滯”之義，痰飲、瘀血、濕毒等病理產物停滯郁積都可理解為“瘀”邪。如《傷寒論》中云：“傷寒瘀熱在里，身必發黃?！薄疤摗狈褐刚龤獠蛔?，可理解為正氣虧虛，肝腎不足，筋骨失養，營衛失和，臟腑虧虛。西醫學認為類風濕關節炎是一種自身免疫性疾病，屬于彌漫性結締組織病的一種，關節表現的病理機制是滑膜炎，形成血管翳；關節外表現如腎損害，一部分病理機制是小血管炎或血管周圍炎。房定亞受西醫學病理機制啟發，多種免疫復合物沉積、細胞因子、過強的免疫應答、血管炎、關節炎，房定亞認為存在“毒”；局部的血行不暢房定亞認為存在“瘀”；個體差異，先天稟賦不足，造成在同樣的誘因下，疾病性質和狀況不同，認為“虛”與疾病發病與否存在決定意義的相關關系，也就是傳統中醫所講的“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。房定亞認為，早期類風濕關節炎是由于人體正氣不足，感受風寒濕熱等毒邪，邪正交爭，風變為火，寒變為熱，濕變為痰，經絡阻隔，氣血凝滯，痹阻于經絡、關節、血脈、肌肉、筋骨，出現乏力、晨僵、關節腫痛、活動不利，形成毒熱內壅、濕瘀阻絡之證?？傮w來說，早期類風濕關節炎的病機關鍵是“熱毒濕瘀”。

2.2 用藥特色

2.2.1 倡導專病專方 房定亞提出“清熱解毒”是治療早期類風濕關節炎的大法，加味四妙勇安湯是治療早期類風濕關節炎基本方：銀花、當歸、玄參、生甘草、威靈仙、白花蛇舌草、山慈菇、蜈蚣。在此方基礎上已開發出西苑醫院院內制劑“四妙消痹顆?！?。四妙勇安湯出自《驗方新編·卷二》，具有清熱解毒、活血止痛作用。原方記載“一連十劑……藥味不可少，減則不效?！彼拿钣掳矞m為清熱解毒之劑，但方中用甘寒咸涼之物，無大苦大寒之物，長期服用無礙胃之憂。加味四妙勇安湯中以銀花、玄參為君，金銀花甘寒，入肺胃經，《本草通玄》記載不僅有“消癰散毒”作用，還有“補虛療風”之功，是體虛之人選用清熱解毒的要藥。玄參性味咸寒，可瀉火解毒、滋陰涼血。威靈仙、白花蛇舌草、山慈菇、蜈蚣為臣，威靈仙性溫味咸，走而不守，通行十二經脈，為祛風除濕通經絡之要藥。白花蛇舌草甘苦性寒，歸心肝脾大腸經，具有清熱解毒、利濕散瘀作用。山慈菇辛甘性寒，入肝脾經，可消腫解毒、化痰散結。蜈蚣辛溫，入肝經，具有祛風止痙、散結攻毒作用。當歸辛甘溫，入肝心脾經，具有養血潤燥、活血止痛作用，為佐藥，佐助君臣藥入血分，引導清熱解毒之品清血分熱毒，散血分痰結，又佐助銀花、威靈仙、蜈蚣疏風通絡之品養血活血祛風，取“治風先治血，血行風自滅”之義；當歸為血中之氣藥，辛溫之性又可防性涼之品留滯。生甘草為使藥，可調和諸藥。全方共奏清熱解毒、利濕消腫、活血散瘀、通絡止痛之功。

2.2.2 辨證（癥）用藥 房定亞應用加味四妙勇安湯作為治療早期類風濕關節炎基礎方，尚需根據兼挾證和癥狀的不同，在此方基礎上加減用藥。晨僵明顯，可用芍藥、甘草、全蝎、烏蛇、蜂房加強解痙止痛、搜風剔絡作用；伴咳嗽，可用黃芩、百合；乏力，可用生黃芪、紫河車、仙鶴草；雙手掌指關節等小關節腫痛，可用桑葉、蛇蛻、蟬衣；上肢肩關節等大關節疼痛，可用片姜黃，證偏熱者用桑枝，證偏寒者用桂枝；下肢腫，可用木瓜、牛膝、土茯苓、漢防己，或合用雞鳴散；畏寒怕冷，可用附子、仙靈脾、巴戟天、菟絲子；怕風明顯，可用生黃芪、防風、白術；關節畸形且腫痛，可用山甲、商陸、草河車、土貝母，或合用四神煎；汗多心悸者，可用炙甘草、桑葉、五味子、生龍牡；低熱，可用丹皮、地骨皮、紫草；合并感冒，可用荊防敗毒散；皮膚瘙癢過敏，可用當歸飲子、三兩三；頸項僵痛，可用葛根、白芍、威靈仙；下肢乏力，可用地黃飲子；夜尿多，可用桑螵蛸、金櫻子；尿潛血陽性，可用丹參、仙鶴草、茜草；暑濕氣重，可用荷葉、藿香、佩蘭；出現類風濕結節，可用半夏、龜板、鱉甲；植物神經功能紊亂，失眠明顯，可合百合地黃湯或四逆散；口干渴，可用北沙參、麥冬、枸杞子、生熟地；腰痛可加仙靈脾、杜仲、寄生；舌質紫暗可加桃仁、紅花、川芎；高齡伴心血管病可加丹參、山楂、砂仁等。

2.2.3 結合現代生理病理用藥 房定亞早期類風濕關節炎選方用藥上注重借鑒西醫生理藥理研究成果?，F代藥理研究證實，四妙勇安湯促進新生血管的生成和缺血損傷組織的修復［1］?？杀Ｗo血管內皮細胞的活性，促進內皮細胞的增殖，修復內皮細胞的功能。抑制炎癥介質 IL-6、IL-8和 TNF-α［2］，能明顯降低炎性組織中 PGE2的含量，具有抗炎作用。威靈仙具有解痙抗炎鎮痛作用［3］。白花蛇舌草調整 CD4+T細胞和 CD8+T細胞之間的平衡，降低血漿 TNF-α和 IL-6的水平［4］，白花蛇舌草可刺激小鼠抗體的產生，使抗體分泌量增加，促進 IL-2的分泌對淋巴細胞增殖有明顯促進作用，對 T淋巴細胞和B淋巴細胞功能具有增強作用［5］。山慈菇中的化學成分之一具有很強的抗血管生成活性，對基本纖維母細胞生長因子誘導的人類臍帶血管內皮細胞增殖表現出較強的抑制作用［6］。蜈蚣具有抗炎解痙、鎮痛鎮靜作用，適當劑量的蜈蚣有抑制體液免疫功能的作用，顯著增強吞噬細胞活性［7］。黃芩提取物抑制炎癥早期腫脹，抑制炎癥中期白細胞的游走，抑制炎癥晚期結締組織增生，通過抑制機體免疫功能來發揮抗炎作用［8］。百合中含有秋水仙堿，抗白細胞趨化作用，百合多糖有抗疲勞和免疫調節作用。

3 典型驗案

顧某，女性，23歲，2010年 8月 20日就診。主訴：全身多處大小關節腫痛1年?；颊哂谌ツ?月出現右足踝腫痛，后漸及雙膝關節、雙手、雙足小關節腫痛，伴晨僵，時間大于30分。今年 4月在301醫院就診，化驗：RF：186IU（＜20），CCP、AKA 陽性，確診為類風濕關節炎，給予來氟米特、青霉胺治療，癥狀不緩解?，F全身多處大小關節痛，雙手近端指間關節、掌指關節腫，局部皮溫升高，雙手握力下降，雙手關節無畸形，舌紅，苔白，脈細?；?CRP：188mg/L，ESR：62mm/h。診斷為類風濕關節炎活動期。中醫診斷為痹證，熱毒濕瘀。治宜清熱解毒，除濕通痹，活血止痛。處方：四妙勇安湯加味：銀花30g，當歸 20g，元參 20g，生草 10g，白芍 30g，山慈菇10g，蜈蚣 2條，白花蛇舌草 20g，青風藤 20g，鹿銜草20g，葛根 30g，14劑。2010年 9月 3日二診。服上方后關節痛減，現關節活動較前靈活，仍有全身多處大小關節痛，口眼干，身不癢，舌紅，苔白少津，脈細。上方青風藤加量為 30g，加枸杞子10g。3個月后隨訪，患者病情平穩，未發作。

按：本例患者為年輕女性，陽氣多，陰氣少，感受風寒濕熱等六淫之邪，外邪從陽化熱，風變為火，寒變為熱，濕變為痰，熱毒、痰濕、瘀血聚于關節血脈，出現關節腫熱、疼痛、晨僵。病機關鍵為熱毒濕瘀，予加味四妙勇安湯。方中加用白芍助當歸養血活血斂陰，合甘草緩急止痛，加用葛根養陰疏肌，三藥合用，防熱毒耗傷陰血，又助蜈蚣解痙止痛?；颊吣[痛涉及關節較多，源于風毒走竄之性，加用青風藤、鹿銜草配合清熱解毒之品，以祛風除濕、通絡止痛。二診出現口眼干，舌紅少津，考慮熱毒傷及陰精，故加用枸杞子以填精培本。

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△指導老師