早期集束化治療80例感染性休克的臨床分析

龍 鼎,喻 莉,張遠超,楊軍輝

（湖北省武漢市中心醫院ICU 430000）

感染性休克（septic shock）是以全身性感染導致器官功能損害為特征的臨床綜合征,是ICU中危重患者死亡的主要原因[1]。感染性休克集束化治療是按照循證醫學證據和指南,將一組治療感染性休克方法捆綁在一起的治療套餐[2-3]。本院自2006年起,對感染性休克采用集束化治療。本研究對集束化治療和傳統經驗治療的結果進行比較,評估集束化治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004年1月至2008年12月住院的150例感染性休克患者,其年齡均大于或等于18歲；急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）大于或等于12分；診斷均符合2001年“國際膿毒癥定義”大會修訂的標準[4]。按接受治療的手段將患者分為兩組：治療組為2006年1月至2008年12月接受早期集束化治療的80例患者；對照組為2004年1月至2005年12月接受傳統經驗治療的70例患者。排除標準：（1）孕產婦；（2）伴有心肌梗死或急性冠脈綜合征；（3）轉入ICU后24h內死亡或不可復蘇的臨終狀態；（4）靜脈導管禁忌證。

1.2 方法 治療組：結合患者的不同情況及基礎疾病,按照指南要求,采取6～24h集束化治療[5]。（1）血乳酸測定：低血壓或乳酸大于4mmol/L者立即給予液體復蘇,達到早期目標指導治療（EGDT）,維持平均動脈壓（M AP）≥65mm Hg,中心靜脈壓（CVP）≥8～12mm Hg,尿量大于0.5mL·kg-1·h-1和中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%,同時輸入紅細胞,使紅細胞壓積（HCT）＞30%；如充分擴容后低血壓不能糾正者加用血管活性藥物多巴胺或去甲腎上腺素,心功能不全時加用多巴酚丁胺。（2）廣譜抗生素的使用：入住ICU 1h內,經驗性使用廣譜及聯合抗生素；保持感染灶引流通暢,在使用前留取多個、多處標本送檢病原體,以提供調整抗生素的依據。（3）糖皮質激素的應用：不能糾正低血壓時加用糖皮質激素（氫化可的松200～300mg/d或甲潑尼松龍1mg·kg-1·h-1）。（4）強化胰島素治療：控制血糖在6.1～8.3mmol/L。（5）機械通氣治療：限制平臺壓小于或等于30mm Hg。對照組：按傳統方法治療,僅按照達到MAP≥65mm Hg、CVP 8～12mm Hg、尿量大于或等于0.5mL·kg-1·h-1等復蘇終點進行復蘇,如無法達到以上標準,加用血管活性藥物以求達到以上目標。

1.3 數據收集 入ICU時患者的APACHEⅡ評分和序貫性器官衰評分（SOFA,即SOFA0）[6],住院期間最高SOFA（SOFAmax,各個器官最差評分的總和即為最高SOFA）,SOFA差值（SOFAΔ）SOFAΔ=SOFAmax-SOFA0,并紀錄患者住院28d的病死率。

1.4 統計學處理 使用SPSS13.0統計軟件,數據以±s表示,采用t檢驗,病死率的比較采取χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本資料比較 兩組患者在性別、年齡、入ICU時的APACHEⅡ評分和SOFA0等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）,見表1。

2.2 兩組患者住院28d病死率比較 治療組死亡32例,病死率為45.7%；對照組死亡46例,病死率為57.5%。治療組患者病死率明顯低于對照組（P＜0.05）,見表1。

表1 兩組患者基本資料及病死率比較

2.3 兩組患者多器官功能不全綜合征（MODS）嚴重程度比較

150例感染性休克患者入ICU時已發生或入ICU后發生MODS者共128例,其中治療組65例,對照組63例。治療組的SOFAmax、SOFAΔ和器官衰竭數目均明顯低于對照組（P＜0.05）,說明對照組發生的MODS明顯重于治療組,見表2。

表2 兩組中MODS患者的嚴重程度比較（±s）

表2 兩組中MODS患者的嚴重程度比較（±s）

組別 n SOFAmax（分） SOFAΔ（分） 器官衰竭數目（個）治療組 65 8.53±2.38 2.91±2.52 2.58±0.75對照組 63 12.24±3.25 6.38±2.82 3.71±1.12

3 討論

近年來抗感染治療和器官功能支持取得了長足的進步,但感染性休克的病死率仍居高不下,尤其是患者出現MODS后治療效果差,而且隨著受累器官的增加,病死率顯著增加[7]。本研究中,治療組患者發生MODS的嚴重程度、器官衰竭的數目和28d的病死率均明顯低于對照組。這與Natanson和Danner[8]研究相吻合。傳統經驗治療根據M AP、CVP及尿量為參照指標進行復蘇,但Rady和Rivers[9]觀察發現即使已經恢復了患者的正常生命體征,但組織灌注依舊不足。集束化治療能使研究者更早發現生命體征穩定時組織缺氧的患者,從而在疾病轉歸的黃金時段給予復蘇,早期改善氧供氧耗的失衡,避免MODS的發生或進一步的加重,降低患者的病死率。早期經驗性應用廣譜抗生素也是至關重要的。Kumar等[10]研究發現,在感染性休克患者中隨著使用抗生素時間的延遲,病死率明顯上升。秦麗和張元榮[11]研究證實早期應用抗生素降階梯治療既可防止病情迅速惡化,又可避免細菌耐藥。本研究在入住ICU 1h內使用廣譜抗生素,這也是病死率明顯降低的原因。

傳統經驗治療中糖皮質激素的使用沒有規范化,血糖的控制沒有明確目標。而近年來發現對相對腎上腺皮質功能不全和依賴升壓藥的感染性休克患者應用小劑量糖皮質激素,能改善血流動力學,提高存活率[12]。Vanden-Berghe等[13]和Vanden-Berghe等[14]證實強化胰島素治療已獲得明確的效果,嚴格控制血糖可明顯改善重癥患者預后,使機械通氣時間、ICU治療時間、MODS的發生率和病死率明顯下降。

綜上所述,早期集束化治療改善了感染性休克患者的預后,減輕了MODS的嚴重程度,降低了病死率,也提高了集束化治療的依從性,這也是有效降低感染性休克病死率的關鍵[15]。

[1]邱海波.應強化和落實嚴重感染的早期加強治療策略[J].中華急診醫學雜志,2007,16（2）：1368-1377.

[2]劉大為.嚴重感染和感染性休克的集束治療策略[J].中華外科雜志,2006,44（17）：1178-1180.

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[4]Levy MM,Fink M P,Marshall JC,et al.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS internationalsepsis definitions conference[J].Crit Care Med,2003,31（4）：1250-1256.

[5]Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al.Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock[J].Crit Care Med,2004,32（3）：858-873.

[6]Vincent JL,Moreno R,Takala J,et al.The SOFA（sepsisrelated organ failure assessment score to describe organ dysfunction/failure[J].Intensive Care Med,1996,22（7）： 707-710.

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[8]Natanson C,Danner RL.Early goal directed therapy reduced mortality and multiorgan dysfunction in severe sepsis or septic shock[J].ACP J Club,2002,136（3）：90.

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[11]秦麗,張元榮.降階梯療法治療呼吸機相關性肺炎66例[J].山東醫藥,2008,48（5）：103.

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[13]Vanden-Berghe G,Wouters P,Weekers F,et al.Intensive insulin therapy in the critically ill patients[J].New Engl J Med,2001,345（19）：1359-1367.

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[15]李杰,席修明.對中國ICU醫生應用SSC感染性休克指南的調查分析[J].中國危重病急救醫學,2008,20（3）： 155-158.