論城鄉統籌目標下醫療保障的底線公平*

楊小麗

（重慶醫科大學管理學院醫學與社會發展研究中心 400016）

改革開放30年,中國的經濟增長令世人矚目,然而,社會差距卻逐年增大,從世界上收入分配最平等的國家之一變成了收入分配最不平等的國家之一,成為世界上收入差距擴大速度最快的國家[1],尤其是城鄉收入差距,已明顯超出了合理的范圍。醫療保障制度是國家干預收入分配、實現社會公平和促進共享國民財富的重要調節機制,然而,中國城鄉分割的醫療保障制度并沒能發揮其促進社會公平的作用,在某種程度上甚至加劇了社會的不公平[2]。因此,必須從根本上改革長期以來形成的重城輕鄉的社會制度,統籌城鄉醫療保障,才能解決現實社會問題和化解社會矛盾。

1 中國城鄉醫療保障制度的發展及現狀

中國從20世紀50年代起走的就是城鄉分割的二元經濟道路,國家對城市和鄉村、工業和農業、市民和農民實行不同的社會經濟政策,資金和資源的配置長期向城市和工業傾斜。建立在此基礎上的醫療保障制度也呈現城鄉二元分割的局面,城鎮居民享受著相對較為完善、水平較高的醫療保障服務,而農村廣大農民卻無法享受與城市居民同等的待遇。尤其是經濟體制改革以后,醫療衛生領域的高新技術、先進設備和優秀人才基本集中在城市,而農村醫療保障投入嚴重不足,農村人均占有的衛生資源大大低于全國平均水平,農村很多鄉鎮衛生院基礎醫療設施很差,缺少水平較高的醫務人員,農民醫療保障水平低,城鄉醫療保障資源不平衡的現狀較為突出。

2 醫療保障城鄉統籌的必要性

中國的土地屬于公有制,農村土地歸集體所有并受到國家的嚴格管理,農民僅擁有土地的承包經營權,農民生病或年老時不能通過變賣土地以供所需。加之幾十年的農業集體化制度使農民積聚的財富很少,大多數的農民都沒有足夠的積蓄以安度晚年和支付醫療費用,而國家為農民提供的社會、醫療保障又非常有限,中國農村居民的生活保障和醫療保障主要依靠家庭。

家庭保障在中國農村沿襲已久,這種傳統的保障形式,一直是解決老有所養、病有所醫的主要途徑。但隨著農業生產的社會化、市場化,農村家庭結構、家庭關系、價值觀念等建構家庭保障制度的基本要素發生了較大的變化,代際之間在思想上、生活方式上的差異越來越明顯,大家庭不斷地趨于解體,核心家庭逐漸占據主導地位。核心家庭的發展使得家庭保障抵御風險的傳統機制大大削弱,在這種情況下,迫切需要打破城鄉二元醫療保障結構,建立城鄉統籌的醫療保障制度,為農民提供“安全網”。

中國通過財政渠道、工農業產品“剪刀差”、土地征用等形式從農民手中轉移了大量的資金,嚴重地損害了農民的利益,違背了社會公正[3]。同時國家財政用于農村衛生事業支出的比重逐年減少,使農民無法享有與城鎮居民同等的醫療保障權利。目前中國城鄉不協調問題突出,表現在城鄉居民收入差距擴大,其中社會經濟政策特別是城鄉醫療保障差異是引起收入差距擴大的主要原因之一。城鄉醫療保障制度設計上的差異增大了整個社會的貧富差距,加劇了工農矛盾,加深了部分農民內心的被剝奪感和不公平感,由此可能引發的不滿和對抗情緒,潛伏著不穩定因素,甚至可能影響國家的長治久安。

3 建立城鄉統籌醫療保障制度的可行性

統籌城鄉經濟社會發展,實行以工促農、以城帶鄉、城鄉互動、協調發展,是經濟社會發展規律的客觀必然。西方發達國家和一些新興工業化國家醫療保障發展的經驗表明,一國經濟起飛的中后期往往是全面拓展醫療保障覆蓋面、實現醫療保障城鄉統籌的有利時機。中國已初步具備實現統籌城鄉發展的條件。

首先,發展經濟學提出了多種城鄉統籌發展的理論,如二元經濟發展理論、非平衡增長理論、結構轉換理論、人力資本理論和地理二元結構理論等,這些理論為中國全面實行“工業反哺農業、城市支持農村”方針,為促進工業和農業、城市和農村協調發展提供了重要的理論依據。其次,2003年黨的十六屆三中全會提出了以工促農、以城帶鄉、統籌城鄉發展的新思路,為中國實現統籌城鄉發展奠定了堅實的政治保證。再次,令世人矚目的經濟快速迅猛的增長為中國統籌城鄉醫療保障奠定了必要的經濟基礎。改革開放創造了中國經濟30年持續高速增長的奇跡,30年間GDP年均增長9.7%[4],GDP總量已從1978年的3600多億元增長到2007年的24萬億元,人均GDP已經進入了中等收入國家行列。國家財政實力持續大幅度增強,從1978年的1100多億元增長到2007年的51300多億元。經濟總量與財政收入的快速增長,已經為建立統籌城鄉的醫療保障體系奠定了豐厚的物質基礎。

4 中國醫療保障制度存在的問題

4.1 根據人群設計制度,缺乏總體規劃 中國醫療保障制度存在的較為嚴重的問題是忽視整體性設計和長遠性規劃,而注重零碎性修補和應急性安排。在全民所有制和集體所有制企業改制過程中需要把大批職工推向市場的時候,遂開始著手建立城鎮職工社會醫療保險制度；當城鎮職工社會醫療保險覆蓋面較窄而導致絕大多數城鄉居民被排斥在醫療衛生保障安全網之外并誘發諸多群體性事件時,才著手建立新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度。中國現行醫療衛生保障制度之所以出現諸多問題,原因就在于中國的制度設計僅僅是一種應急性而非長期性的、統籌兼顧式的規劃,這樣的制度難以適應處于變革中的社會發展,必然出現諸多問題和矛盾[5]。

4.2 保障待遇高低懸殊,缺乏公平機制 從20世紀50年代開始,中國對城市和鄉村、工業和農業、市民和農民實行城鄉分割的二元社會經濟政策,資金和資源的配置長期向城市和工業傾斜,建立在此基礎上的醫療保障制度也呈現城鄉二元分割的局面。解放后,中國建立了以公費醫療、勞保醫療和農村合作醫療為主要形式的醫療保障體系,盡管“四大”衛生方針強調衛生資源向農村傾斜,但是由于特殊的政治、經濟背景,醫療衛生資源實際上集中在城市,城鎮居民享受著相對較完善、水平較高的醫療保障服務,而農民卻無法享受與城市居民同等的待遇。改革開放以后,為適應經濟體制的轉變,中國醫療保障制度進行了近30年的改革探索,逐步建立了城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和正在試點的城鎮居民基本醫療保險制度。從制度設計的目標人群來看,三種制度的覆蓋面已經較為廣泛,但在廣覆蓋的制度目標下,三種制度在統籌層次、經辦服務、籌資水平、報銷比例等設計方面存在著較大的差異。醫療衛生領域的高新技術、先進設備和優秀人才基本也都集中在城市,而農村衛生投入嚴重不足,農村人均占有的衛生資源大大低于全國平均水平,農村很多鄉鎮衛生院基礎醫療設施落后,缺少較高水平的醫務人員,城鄉醫療保障資源不平衡的現狀較為突出。

4.3 保障險種政策不一,缺乏相互銜接 中國醫療保障制度呈現多元分割運行的體制,城鎮基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度之間以戶籍為依據,各自封閉運行；城鎮職工基本醫療保險制度和城鎮居民基本醫療保險制度以就業為標準,雙軌并行；某些地區機關事業單位公費醫療制度獨立于職工醫療保險制度之外運行。中國的醫療保障制度被人為地分割成若干板塊,這既不利于實現人員的社會流動,又有悖于社會保險的大數法則,不利于通過社會互濟分擔風險和醫療保險基金的可持續性,損害制度運行的效率。

4.4 管理服務體制不順,缺乏管理效率和運行效率 醫療保障制度運行中職能分割的問題十分突出[6],目前,城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險由勞動和社會保障部門管理,而新型農村合作醫療由衛生部門管理,城鄉醫療救助又由民政部門管理。由于醫療保險具有同質性,例如,醫療保險費用征繳和支出、醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準、醫療衛生服務機構和藥店的定點管理辦法等基本相同。同時,醫療救助作為醫療保障的重要補充,與這三項保險制度有著緊密的聯系,若由不同的部門進行管理,容易產生政出多門和資源浪費。因此,應通過“四大板塊”的功能整合,在統一的平臺上實施“集約化”管理,這既可以節約經辦成本,又有利于加強基金的監管和各項保障制度的銜接和轉換。

5 城鄉統籌醫療保障的底線公平

改革開放30年來,伴隨著經濟迅猛發展的同時,社會分化加劇,各利益集團之間的矛盾和沖突已引發了相當規模的群體性事件,致使國民對社會公平的訴求明顯增強,并已成為政界和學界的共識。然而,從社會發展看,不能籠統地講公平,絕對的公平也是從來沒有的。

中國社會科學院學部委員景天魁提出了“底線公平”的概念[7]。所謂“底線公平”是就政府和社會必須保障的、必須承擔的責任而言的,它是責任的“底線”,底線及以下部分是政府的責任,是剛性的、必須做到的；底線以上部分可以由市場進行調節,是柔性的、可以有差別的?！暗拙€”劃分了社會成員權利的一致性和差異性,底線以下部分表現“權利的一致性”,底線以上部分體現權利的差異性?！暗拙€公平”體現在醫療保障方面,就是為全社會成員提供最起碼的、不可缺少的基本醫療保障,而不以戶籍為界線,基本保障層面應當盡可能地公平,制度統一,保障水平全國一致,基本保障以外的相關制度設計應具有開放性。

依據“底線公平”的原則和中國的基本國情,從當前中國醫療保障體制存在的突出問題出發,應理性地、科學地確立基本醫療保障制度。首先,基本醫療保障制度應該面向全體國民,即全體城市市民和農村居民,且在全國范圍內提供基本相同的保障服務水平；其次,面向全體國民的基本醫療保障應該與國家的經濟發展水平一致,目前只能是較低水平的保障,只能提供常見病、多發病的診療,在技術路線選擇上,突出適宜技術和手段,以全面提高衛生投入的健康績效；再次,基本醫療保障所需資金主要來自公共籌資特別是政府財政投入,即政府主導,以確保所有人的基本健康需求都能夠得到滿足；最后,在優先解決對所有人基本醫療保障的同時,通過多種形式的商業保險,滿足更多人的更高要求。

“底線公平”的原則不僅適用于經濟水平較低的發展階段,而且也適用于經濟水平較高的階段。在經濟水平比較低時,政府要守住“底線公平”這條線,以確保每個公民都擁有基本的醫療保障,這是每個公民的基本權利；在經濟水平提高以后,政府仍要守住“底線公平”這條線,以防止醫療保障的水平和項目剛性上升。

西方福利國家曾因其高水平、廣覆蓋、無差別的醫療保障制度炫耀于世。然而,由于制度的剛性,保障范圍越來越大,保障項目越來越多,保障水平越來越高,致使高福利逐漸超過了國家財政能夠支撐的程度,自20世紀70年代以來,這些國家紛紛陷入了支付危機。盡管他們曾多次對醫療保障制度進行改革,但實踐證明,任何降低保障水平和縮小保障范圍的努力都會引來國民的強烈不滿和社會的動蕩不安。

中國有13億人口,醫療保障的需求很大,但人均收入水平卻相對很低,總體上的繳費能力低而消費需求極其龐大。2008年中國人均GDP為3000美元左右,按照有關國際組織的統計,在2001年美國人均年衛生支出就已達到4887美元,即使把全部財產都投入到衛生領域,也達不到發達國家的水平。因此,作為政府發揮職能的城鄉統籌的基本醫療保障只能定位于成本較低、邊際效益最大的制度設計。

[1]陸冰.底線公平：社會穩定的基本保障[J].湖北社會科學,2007（5）：77-80.

[2]楊松濤.統籌城鄉社會保障制度發展的必要性與可行思路[J].法制與社會,2007（10）：674-675.

[3]楊小麗等.構建城鄉統籌醫療保障制度的核心議題[J].重慶醫學,2009,38（21）：2754-2755.

[4]張卓元.把堅持社會主義基本制度同發展市場經濟結合起來[N].人民日報,2008-10-06（4）.

[5]楊小麗,馮澤永,張亮.淺議醫療衛生保障中政府的主導作用[J].中國衛生事業管理,2009,26（12）：809-810,857.

[6]王東進.構建覆蓋城鄉的醫療保障體系的戰略步驟[J].中國勞動保障,2008（8）：16-18.

[7]景天魁.“底線公平”的社會保障體系[J].中國社會保障，2008（1）：40-42.