下頸椎骨折伴不全癱的手術治療

陳林全,代 飛

（1.四川省邛崍市醫療中心醫院骨科 611530；2.第三軍醫大學西南醫院骨科,重慶400010）

下頸椎骨折合并脊髓損傷是脊柱外科的一類常見損傷,及時明確的診斷,正確的治療至關重要。在治療上,早期制動、牽引、藥物等保守治療措施對減輕神經損傷、改善臨床癥狀、縮短治療周期的效果明顯,但根據病情采取必要的手術治療同樣不可忽視,尤其是合并中央管綜合征（central cord syndrome，CCS）的病例。CCS是常見的脊髓損傷,多由頸椎過伸性損傷或頸椎損傷引起脊髓部分血供不良引起,該類病例的頸椎損傷及椎管內病理改變復雜多樣,更應根據不同的情況選擇恰當的治療方法。第三軍醫大學西南醫院2005年4月至2008年9月收治并隨訪下頸椎骨折伴不全癱患者20例,治療效果較滿意,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例中男13例,女7例,年齡21～49歲,平均32歲；受傷節段為C4～7。致傷原因：車禍傷13例,高處跌落傷6例,運動傷1例。受傷至入院8h以內15例,8～48h以內3例,48h以上至1周1例,1周以上1個月以內1例。其中頸椎爆裂性骨折脫位10例,頸椎壓縮性骨折脫位7例,椎體骨折伴急性椎間盤突出2例,椎板骨折伴原發性椎管狹窄1例；按照美國脊髓損傷委員會（American spinal injury association,ASIA）分級標準,20例患者中B級7例,C級9例，D級4例。所有患者術前均行頸椎正側位X片、頸椎CT及MRI檢查,影像學及臨床表現符合CCS診斷標準9例。

1.2 治療方法 入院后立即行顱骨牽引,受傷8h以內者常規給予甲潑尼松龍沖擊治療,劑量參照NASCISⅡ標準[1]。各項術前檢查及準備完善后及早實施手術,手術均采用后路椎板減壓聯合前路減壓復位、植骨融合、前路鋼板內固定術。術后常規立即給予地塞米松和甘露醇、質子泵抑制劑、抗生素及神經營養藥物；術后3d開始輔以高壓氧治療1～2個療程；術后持續佩戴軟頸托制動頸部8～12周。常規每日進行翻身、拍背、霧化等護理,積極預防褥瘡及肺部、泌尿系統感染等術后并發癥。所有患者術后1周內及隨訪時均行頸椎正側位X片檢查,參照ASIA分級標準評定脊髓神經功能恢復情況。

2 結果

20例術中均未發生大血管、氣管、食管、脊髓、神經根等意外損傷,術后未發生消化道潰瘍、褥瘡及肺部、泌尿系統感染等并發癥。術后隨訪1～3年,平均22個月。參照ASIA分級評分標準,術前B級7例中,恢復至E級1例,恢復至D級4例,恢復至C級2例；術前C級9例中,恢復至E級5例,恢復至D級4例；術前D級4例中,恢復至E級2例,無明顯好轉2例。ASIA評分平均提高1～2級。20例患者術后3個月時X片顯示,植骨處骨性融合18例,2例形成假關節,6例存在頸椎間高度及生理曲度不同程度的丟失,螺釘發生松動1例。

3 討論

3.1 手術方式的選擇 下頸椎（C3～7）是頸椎外傷中易受損的部位[2],其病理改變主要為[3]：（1）頸椎排列序列異常；（2）頸椎生理曲度變直、反張或成角畸形；（3）椎間隙變窄；（4）椎間盤受損；（5）頸椎生物學穩定功能喪失。徹底減壓、重建頸椎的穩定性是手術的主要目的[4]。由于頸椎骨折的復雜性,造成脊髓損傷的致壓物既可能來自椎體后緣、脊髓前方,亦可能來自椎板、脊髓后方,故而單純的前路或后路減壓術可能無法達到徹底解除脊髓受壓的目的。對此,本研究采用前、后路聯合減壓,植骨融合,前路鋼板內固定的手術方式,該術式與單純的前路減壓、植骨融合內固定術相比,主要有如下優點：（1）更為徹底的減壓、擴大椎管管徑；（2）前、后路聯合植骨,最大程度的重建頸椎的穩定性[5]；（3）術中在前、后兩個方向用生理鹽水對脊髓沖洗降溫,減輕脊髓的繼發性損害[6]；（4）與前、后路分次手術相比,可縮短治療周期,為患者節省治療費用。前、后路聯合手術不僅可解剖恢復頸椎的結構,還可徹底解除脊髓前、后雙方的壓迫,彌補因單純前路或后路手術而造成的不足,促進患者脊髓功能的恢復[7]。本研究20例患者均選取了前、后路聯合手術,最大程度保證了早期徹底減壓、重建穩定性。然而從另一方面看,前、后路聯合手術較單純前路減壓術,其單次手術創傷較大、手術操作時間長,發生術中、術后并發癥的概率也相對增加。因此對于脊髓損傷較輕、脊柱穩定性較好的患者可以通過單純的前路或者后路減壓術即可解決問題當然更好。本研究中,1例為頸C5/6椎體骨折伴急性椎間盤突出者,術前影像學檢查未發現明顯的頸椎穩定性喪失,單純的前路或者后路手術也可達到減壓的目的；在成功實施前、后路聯合手術的同時,也有必要回顧性審視該類病例是否可以通過單純的前路減壓術,在達到同等臨床治療效果的同時,將手術創傷、并發癥風險及治療費用都相對降低,為患者提供更高水平的醫療服務,應該根據患者脊柱的穩定性和有無脊髓損傷,決定治療方案。White和 Panjabi[8]認為,脊柱的穩定是指脊柱在生理載荷下限制脊柱結構破壞和脊髓、神經根激惹,防止結構變化出現畸形和疼痛的能力,并提出了下頸椎不穩的評分系統,其中椎間水平移位小于3.5mm、活動角度小于11°均為穩定。對于無脊髓損傷的頸椎骨折脫位患者,黃俊等[9]認為宜行牽引加手術植骨融合內固定治療。術前經牽引復位者,前路手術為首選；不能經牽引復位者,可根據有無椎間盤損傷而考慮行單純的后路手術還是行前、后路聯合手術。

3.2 并發癥的預防 下頸椎損傷經前路手術的并發癥主要包括喉返神經損傷,植骨塊塌陷、脫落,鋼板或螺釘斷裂、松動及其引起的食管瘺、椎間高度丟失、植骨不融合等[10-11]。后路手術并發癥主要是由于側塊螺釘或椎弓根定向不準而導致椎動脈、脊髓、神經根損傷。前、后路手術并發癥包括切口感染及肺部感染在內的術后感染等。但是,前、后路聯合手術與單純前路或后路手術相比,單次手術創傷大、手術時間長,因此術中需特別關注患者的生命體征,對可能發生的各種意外情況采取必要的準備措施,手術操作務求輕柔仔細,謹慎保護大血管、神經、氣管、食管；術后給予完善的重癥監護,每日翻身、拍背、霧化、排痰,患者清醒后囑其在床上主動活動四肢,積極地預防各類術后早期并發癥的發生。對于佩戴頸托制動頸部8～12周的相關事宜,醫生有必要對患者及家屬進行教育指導,避免因術后制動不佳導致的內固定松動、斷釘、骨不連等術后遠期并發癥的發生。

3.3 輔助治療 不可忽視及時正確的采取藥物、理療等治療措施。手術前、后給予大劑量甲潑尼松龍沖擊治療,對改善脊髓損傷預后的效果明顯[12]。同時,本組患者平均于術后3d開始行高壓氧治療,對神經功能的恢復起到了良好的輔助治療作用。

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