鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折35例

成仕明,王 臣,胡 毅

（重慶市西郊醫院骨科 400051）

肱骨近端骨折約占全身骨折4%～5%[1],是一種臨床常見骨折,也是一種較復雜的骨折,老年人由于骨質疏松等因素導致骨折發病率增加,采用傳統的接骨板治療,螺釘易松動,常導致內固定失效,愈合欠佳。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例中男16例,女19例,年齡61～82歲,平均72歲。致傷原因：摔傷23例,車禍傷12例。全部病例常規行肩部正位、腋位 X線檢查以及三維 CT檢查。按Neer分類：Ⅱ型骨折17例,Ⅲ型骨折15例,Ⅳ型骨折3例。糖尿病6例,高血壓9例,踝關節骨折2例,股骨之間骨折3例,脛腓骨骨折1例。手術時間為傷后3～7d。

1.2 手術方法 患者采用全麻、肌間溝或臂叢阻滯麻醉。取仰臥位,頭轉向健側,肩部墊高。取肩關節前內側切口,行三角肌、胸大肌間隙入路。分離頭靜脈,將三角肌連同頭靜脈拉向外側顯露肱骨頭頸部。不需剝離骨膜,同時清除血腫,復位骨折,用克氏針對復位的骨折塊進行暫時的固定以后,X線透視確認骨折復位滿意后,選擇長度合適的鎖定鋼板,置于大結節下5mm,結節間溝后緣1cm,安放鉆頭導向器鉆孔,肱骨頭部擰入鎖定螺釘4～5枚,螺釘禁忌穿出軟骨面。肱骨干部擰入普通螺釘3～4枚。8例有骨缺損者取自體髂骨或同種異體骨植骨,5例有肩袖損傷者進行相應修復[2]。然后置負壓引流管,沖洗,關閉切口。

1.3 術后處理及康復訓練 應用抗生素5～7d預防感染,48h拔除引流管。對骨質疏松患者應用鈣劑加骨化醇和降鈣素聯合治療[3]。術后不用外固定,2d即開始功能鍛煉,術后1周內進行肱二頭肌等長收縮練習,不進行肩關節活動；術后1周進行肩關節被動小范圍功能鍛煉,如鐘擺樣運動；術后3周進行主動功能鍛煉,外展小于90°,屈曲小于45°；術后6周攝片骨折線模糊后,增加訓練范圍和力量。

2 結果

35例患者切口均Ⅰ期愈合,無術后感染、血管神經損傷發生,35例均獲得隨訪,隨訪時間為7～19個月,平均15個月。無骨折再移位及內固定松動發生,均骨性愈合,愈合時間2～7個月,平均5個月。用Neer療效評分系統進行功能評定[4],其結果為優（90～100分）17例,良（80～＜90分）14例,可（70～＜80分）3例,差（＜70分）1例,優良率為88.6%。Ⅱ型骨折17例中,優12例,良5例；Ⅲ型骨折15例中優5例,良9例,可1例；Ⅳ型骨折3例中,可1例,差2例,其中差1例患者為Ⅳ型骨折伴肱骨頭脫位。

3 討論

在臨床上老年肱骨近端骨折較為多見,多伴有肩周損傷粉碎性骨折。在治療方法上采取手術治療還是保守治療,現今觀點較為一致：保守治療可用于無移位或輕度移位的骨折患者,其Neer分型為Ⅰ型骨折；而對于成角大于45°,骨折塊分離大于1cm的Ⅱ型骨折和Neer分型為Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型骨折者應采用手術治療[3]；Ⅳ型骨折采用切開復位內固定手術,內固定失效、肱骨頭壞死、大小結節畸形愈合等并發癥的發生率較高,而肩關節置換術能解決上述并發癥引起的疼痛和關節功能障礙的問題,而且通過熟練的手術技巧,并且結合術后科學的康復訓練,可以避免盂肱關節不穩、假體周圍骨折、假體松動等關節置換術后并發癥的發生[3-7]。因此,對老年患者Ⅲ型骨折者可行切開復位,采用鎖定鋼板內固定術。老年患者的Ⅳ型骨折可Ⅰ期行人工關節置換術,對無條件者,與其冒著高并發癥風險手術,不如采取姑息保守治療[8-12]。

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