淺談宮外孕的保守療法

王治惠

宮外孕亦稱異位妊娠，是引起婦科急腹癥的常見原因。目前發生率亦不斷上升，是影響婦女身心健康的病因之一。宮外孕的早期癥狀隱匿，大多數患者多在突然發生劇烈腹痛時才引起警惕，但此時孕卵包膜多將破或已經破裂，必須立即治療。臨床上，有的患者因離醫院路太遠或因其他原因治療過晚，導致腹腔內出血過多，或因劇烈疼痛而發生嚴重休克，從而失去了寶貴的手術機會。宮外孕能不能預防呢？要理解這個問題，就要了解一下宮外孕的發病因素。

1 資料與方法

1.1 發病原因

（1）有人曾對已婚婦女中吸煙與不吸煙者宮外孕的發病率進行了回顧性調查，結果發現吸煙者患宮外孕是非吸煙者的1.5～4.0倍，這是因為煙草中的尼古丁可改變輸卵管的纖毛運動，并引起體內免疫功能低下，使輸卵管等盆腔器官容易發生感染。

（2）患急性慢性輸卵管炎的患者，由于輸卵管黏膜充血、水腫，黏膜皺壁發生粘連，使管腔變窄，管壁平滑肌蠕動減弱，不利于孕卵運行，也可導致宮外孕。

（3）子宮底部肌瘤或卵巢囊腫的患者，由于腫物的擠壓和牽引，子宮和輸卵管發生移位，出現形態變化，阻礙受精卵的正常著床，也可引起宮外孕。

（4）輸卵管發育不良或畸形發育，如輸卵管彎曲、螺旋狀、雙輸卵管口等，都會妨礙受精卵進入子宮腔。此外，輸卵管結扎后再次接通的患者，受精卵可能被阻止在再接通的狹窄處，形成宮外孕。

1.2 治療方法 宮外孕的治療有多種選擇，這取決于對生育的要求，宮外孕的大小、位置和患者的身體狀況，對未育者在挽救患者生命的前提下，最大限度的保留生育能力。宮外孕的治療方法包括：藥物治療、腹腔鏡手術、開腹手術。

2 以輸卵管妊娠為例

2.1 藥物保守治療

2.1.1 適應證 （1）無破裂型輸卵管部妊娠，孕囊直徑小于5cm,腹腔內游離液小于100ml,β-HCG小于1000mIU/L；（2）無心、肝、腎及血液異常；（3）某些特殊情況，如宮角部妊娠、宮頸部妊娠。

2.1.2 禁忌證 （1）明顯內出血癥狀；（2）B超提示有胎心搏動；（3）β-HCG大于1000mIU/L；（4）嚴重肝腎損害。

2.1.3 主要用藥 氨甲碟啶（MTX）和四氫葉酸；5-氟尿嘧啶。

2.1.4 給藥方法 靜脈全身用藥，通過腹腔鏡于傘端給藥，宮腔或盆腔注入藥物。

以上工作均在醫院內醫生指導下完成。

2.1.5 應用中藥 具體的適應證和禁忌證同上。

2.1.6 使用米非司酮，利用其抗早孕原理。

2.1.7 宮外孕的病因 （1）慢性輸卵管炎；（2）輸卵管發育或功能異常；（3）宮內節育器放置后；（4）輸卵管術后；（5）盆腔子宮內膜異位癥；（6）孕卵的游走。

2.2 輸卵管開窗縫合術 對于輸卵管未破裂或輸卵管破口不大的宮外孕，通過腹腔鏡手術，切開輸卵管，去除胚胎，然后縫合，保持輸卵管的功能，這是目前提倡的最好的宮外孕治療方法。

2.3 輸卵管切除術 對輸卵管破裂嚴重很難修復且失血性休克者，只能腹腔鏡或開腹切除患者側輸卵管，并可能需要輸血。

2.4 妊娠黃體搗毀術 妊娠黃體搗毀術由本院發明，是用機械+藥物的方法將妊娠黃體破壞，體內支持妊娠的黃體酮驟然下降，造成胚胎自然凋亡的新術式。適應證：宮外孕未破裂型，很難找到妊娠部位，或妊娠部位不利于手術切除（宮角妊娠和宮頸妊娠）。優點是未觸及妊娠局部，不會造成手術出血。

2.5 腹腔鏡法 患者知情同意后，術前口服米非司酮250mg，麻醉后在腹腔鏡下確診妊娠部位，如果確診無破裂，則可找到妊娠黃體，分離取出，可靠止血；如果已破裂或已接近破裂，則采取開窗縫合術。術后每天監測HCG和黃體酮水平。

2.6 陰道B超介入法 患者知情同意后，術前口服米非司酮250mg，麻醉后經陰道B超穿刺取出妊娠黃體，然后注入無水酒精5～10ml。術后每天監測HCG和黃體酮水平。

3 結果

近幾年腹腔鏡手術發展迅速，大量的臨床資料表明腹腔手術具有術中出血少，術后疼痛輕，恢復快，住院時間短及醫療費用低等優點，此外尚具有以下優點：（1）對異位妊娠診斷明確；（2）可以評估患側輸卵管、對側輸卵管及盆腔總體情況；（3）無論輸卵管是否破裂及孕周大小，均能有效迅速的進行治療。輸卵管切口的處理：輸卵管切口不縫合者多能自然愈合，且外觀正常，有漿膜阻隔，自然愈合時，管腔不易狹窄、梗阻，黏膜皺襞也呈自然狀態。據報道，該術式術后行輸卵管碘油造影，術后均未發現切口愈合良好。

4 討論

（1）腹腔鏡集診斷和治療于一身，特別對于早期、不典型宮外孕，避免了不必要的剖腹手術，使患者遠離痛苦與死亡的威脅。達到了早期診斷，早期治療的目的，更有利于實施保守性手術，最大可能保留了患側的輸卵管，保存了生育功能。

（2）腹腔鏡對身體創傷小。腹腔鏡手術時間短，切口小，只須下腹部0.5～1cm 長切口3處，術后患者當天即可離床活動，切口愈合快，一般術后2～3d即可出院，明顯縮短住院時間。

（3）腹腔鏡有放大作用，可及時發現殘存于輸卵管內的微小絨毛并予以徹底清除，避免持續異位妊娠的發生。

（4）術中可同時完成諸如盆腔粘連松解術、輸卵管造口術、卵巢囊腫及子宮肌瘤剔除術等手術。

（5）術后受孕率高，宮外孕發生率低，可能與腹腔鏡手術創傷小，術后患者離床活動早，減少了術后粘連機會，并盡早配合輸卵管通液術，提高妊娠率，提早受孕，減少宮外孕的發生。

為了降低再次發生宮外孕,一定要做好宮外孕后的保健,注意飲食和營養,保證蛋白質的攝入；勞逸結合,勿做重體力勞動,盡量減少腹壓,便秘者可用輕瀉劑,預防包塊破裂；出院后一個月或月經干凈后再來院檢查及復查B超。如果再次妊娠，最好在懷孕50d后做一次B超檢查,根據胚囊及胎兒心血管搏動所處位置,可以判定是宮內妊娠還是宮外孕,以早期消除憂慮。早孕時期一旦出現不規則的陰道出血,應及早就醫,爭取在尚未發生腹部劇痛即在輸卵管未破裂前作出診斷。