腹部閉合損傷46例臨床分析

龍家堯

腹部閉合性損傷常合并內臟損傷，早期正確診斷和及時合理的處理特別重要。我院從2004年10月～2005年10月共收治46例閉合性腹部損傷病人，現對其診治情況進行回顧性分析。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004年10月～2005年10月我院收治的閉合性腹部損傷病人46例，男41例，女5例，年齡最小者5例，最大者63歲，其中以20～50歲為最多，共30例，占65.2％。損傷原因：車禍28例，占60.8％；墜落傷3例，占6.5％，擠壓傷6例，占13.1％，牛角撞傷1例，占2.2％；踢傷3例，占6.5％，棍擊傷5例，占10.9％。合并傷：本組合并傷13例（28.3％），其中肋骨骨折5例，顱腦損傷3例，四肢骨折2例。

1.2 癥狀與體征

1.2.1 腹痛 本組所有病例均有腹痛與壓痛，疼痛部位大多與外傷暴力作用點一致?？涨慌K器破裂5例，均有腹膜刺激征，肺肝界消失。肝脾破裂12例，肌緊張（±），11例移動性濁音（+），1例脾被膜下出血6天后，被膜破裂始獲診斷。

1.2.2 休克 腹部閉合傷休克者，多為實質性臟器，多個臟器傷或嚴重復合傷，本組休克的14例（30.4％），其中肝脾破裂10例，腸破裂2例，外傷膈疝2例。所以說外傷、急腹癥、休克三聯征是內臟損傷的有力佐證。

1.2.3 肝濁音界縮小或消失 常見于空腔臟器破裂的病例，本組5例中，肝濁音界縮小或消失的有4例（80％），1例小腸遠端破裂者，X線未見膈下游離氣體，這可能是因為下段的腸破裂，氣體移動時為韌帶或小網膜所限制而停留于中途不能到達腹腔的最高點（膈下）之故（該例病人經腹腔穿刺后手術證實）。

1.3 輔助檢查

1.3.1 實驗室檢查 本組病例血紅蛋白低于8g/L的13例（28.3％），12例肝脾破裂患者中，血紅蛋白低于8g/L者有10例（83.3％）。WBC總數在15×109g/L以上有22例（47.8％），中性粒細胞在76％以上者24例（52.2％）。在這些病例中，實質性臟器損傷出血者占多數，這可能是腹腔內大量出血后，產生大量激白細胞增加素，此種激素被腹膜吸收后可使WBC增加。所以有人提出腹部傷WBC超過15×109g/L者，提示內出血。

1.3.2 X線檢查 15例空腔臟器損傷中X線透視見氣腹者4例，2例膈疝均經X線檢查證實。

1.3.3 腹腔穿刺 本組內臟損傷病例，均行腹穿，其中1例外傷后下腹痛及血尿，經導尿管注入美蘭后再由腹腔穿刺抽出藍色液體，手術證實為膀胱破裂。腹腔穿刺診斷內臟損傷的準確率為83％，對穿刺陰性者應嚴密觀察，必要時重復穿刺，診斷性腹腔灌洗，診斷內臟損傷，即通過穿刺針放入硬脊膜外導管20～25cm，注入生理鹽水3～6ml/kg體重，然后將導管放入無菌瓶內引流觀察[1]，陽性標準：（1）引出液為肉眼血性液體。（2）引出液顯微檢查，RBC10萬/ml以上，WBC＞500mm3。（3）引出液胰淀粉酶＞100％（蘇氏法）。（4）引出液測定氨含量＞3ug/m1。

1.4 顱腦損傷合并腹部傷的診斷 由于神志不清，往往掩蓋了腹部癥狀，而致診斷困難。以下三點以資鑒別。（1）顱腦傷抽搐時全身肌肉緊張，如果在間歇期單純出現腹肌緊張要考慮可能有腹部傷。（2）顱腦傷時顱內壓增高，血壓可正?；蚱?，若出現低血壓嚴重休克時要考慮有無腹部傷。（3）必要時做腹腔穿刺。（4）胸部傷所引起上腹部疼痛，腹肌緊張，可以用肋間神經封閉加以鑒別[2]。

1.5 治療方法[3]

1.5.1 手術治療 本組手術治療22例（47.8％）。最好的手術時機是在傷后6h內，早期及時的手術探查，是閉合性腹部傷搶救成敗的關鍵。手術的目的是全面檢查和恢復腹腔內臟器的完整性，并恢復其功能，部分或全部摘除損傷嚴重的器官，徹底止血并清除流入腹腔的積血和液體。我們所提出剖腹探查的指征是：（1）腹腔穿刺陽性者。（2）積液X檢查有膈下或腹膜后氣體者。（3）外傷后原因不明的進行性貧血者。（4）空腔臟器破裂并有較明顯的腹膜刺激癥狀。（5）休克逐漸加深或經抗休克治療效果不明顯者。本組手術的22例中除2例肝破裂延誤手術時機而死亡外，其余均獲成功。

1.5.2 保守治療 單純腹壁挫傷者或傷后48h后送來的傷員，腹部傷情已經局限化，可不急于手術，保守治療。本組保守治療25例中除1例脾包膜下破裂6天后中轉手術外，其余24例均治愈出院。

2 結果

單純腹壁挫傷21例，腹膜后血腫2例，腎挫傷3例，均經保守治療治愈。死亡4例，其中3例內臟破裂，合并顱腦損傷。1例因誤診延誤手術時機所致。

3 討論

對腹部閉合傷的及時準確診斷和早期選擇手術適應癥是治療成功的關鍵，我的體會是：

3.1 詳細詢問受傷史，了解受傷時的暴力大小，方向與作用部位，若受傷較重，體征較輕微，應留院觀察。

本組男性患者24歲，被汽車撞擊左季肋部，除腰部不適外，無異常表現，各項檢查均正常，擬診為腰部軟組織損傷，但因受傷部位在脾區故收住院觀察治療。第6天早，病人在散步中自覺腹痛，明顯乏力，腹穿抽出不凝血液。急診手術，見脾縱形破裂，行脾切除術。所以說當了解受傷部位在易損害臟器（特別是肝脾等實質性臟器）的位置時，即使傷勢較輕也不要輕易放過留察機會。

3.2 腹腔穿刺 閉合性腹部損傷行腹腔穿刺是一種方便有效、并發癥少的診斷措施，本組內臟損傷23例中，腹穿陽性率為74％。若抽不到液體時而又高度懷疑內臟損傷者，可注入無菌等滲鹽水50～100ml（小兒3～6ml/kg）后再抽可提高陽性率，吸出液體，需要通過化驗室檢查，鑒別是腸內容物或腹腔滲液。若為腸內容物時，僅有食物殘查，纖維素或蟲卵等，腹腔滲液則充滿WBC。若擬診膀胱破裂，可經導尿管注入美蘭2ml，半小時后再行腹穿，抽出藍色液體即可確診。本組1例通過上述方法后經手術證實為腹內型膀胱破裂，一次腹穿陰性一般不能否定腹內臟器損傷，應該在嚴密觀察下，在傷后不同時期，不同部位重復穿刺，陽性機會可增加。

3.3 實驗室檢查 腹腔內實質性臟器破裂或內出血時，必須連續反復檢查紅細胞計數和血紅蛋白值，因為在出血的早期，紅細胞、血紅蛋白可能變化不明顯，但隨著病情的進展，傷勢的變化，輸液后血液稀釋，若測得紅細胞和血紅蛋白逐漸下降，對內出血的診斷是很有幫助的。腹腔臟器損傷，在一般情況下，白細胞總數均有不同程度的增加，本組WBC計數超過15×l09/L以上者14例，其中，出血者10例（71.4％），更進一步證明了WBC增高的意義。

3.4 X線檢查 腹部閉合性損傷，只要穿刺陽性者不必做X線檢查，特別是危重患者，如搬動做X線檢查，既耽誤搶救時間又可加重休克。本組23例腹內臟器損傷病人當即行X線檢查者7例（30.4％）。

3.5 有關治療問題 （1）盡快建立靜脈通路，包括靜脈切開迅速恢復有效循環血量，改善組織缺氧，阻止休克發展，液體應以晶體為主，這樣既能恢復組織灌流量，又可降低血液粘稠度，提高血液流速，改善微循環。（2）不失時機地行手術探查，腹部閉合傷若診斷較肯定，應盡早手術探查，延誤時間可增加手術危險和術后并發癥。有人報告胃腸道損傷后12h以內手術死亡率為14％，超12h手術死亡率達60％，可見早期診斷和及時手術的重要意義。我們總結手術探查的指征有：腹腔穿刺陽性者；經X線檢查膈下有游離氣體者；腹膜后有氣體者；外傷后原因不明的進行性貧血者；抗休克治療效果不明顯者，腹部閉合傷經各方面檢查仍不能確診者應嚴密觀察。若在留察中癥狀加重，就該手術探查。

手術的目的，明確診斷徹底止血，清除腹腔內積液積血；部分或全部摘除損傷嚴重的器官；恢復臟器的完整性，維護臟器的功能。手術切口應選在腹直肌旁靠近損傷臟器部位，一般在控制出血后探查胃腸，閉合胃腸道穿孔，再順序地仔細地耐心地進行探查，慎防遺漏。

[1]武漢醫學院,上海第二醫學院.外科學[M].北京：人民衛生出版社,1980：397-402.

[2]葛寶豐.創傷外科學[M].甘肅：甘肅人民出版社,1985：436-448.

[3]吳在德,吳肇漢.外科學[M].6版.北京：人民衛生出版社,2003：420-431.