多種物理檢查方法對糖尿病周圍神經病變早期診斷價值的評估

李 力，劉 芳

（1.泰安市第一人民醫院內四科，山東 泰安 271000；2.上海交通大學附屬第六人民醫院內分泌代謝科，上海 200030）

糖尿病神經病變是由慢性高血糖及其所致各種病理生理改變而引起的神經系統損傷，是糖尿病常見的慢性并發癥之一。糖尿病周圍神經病變（DPN）的診斷及病情嚴重性的評估需用多種檢查方法，各有其局限性[1]。目前認為神經傳導速度（NCV）檢查是診斷DPN的多種方法中最客觀、敏感、可靠的方法，但需要?？漆t生操作，且費時、費力及成本較高，因此在大規模篩查及在社區糖尿病門診常規檢查中不能廣泛應用。本研究以NCV作為“金標準”，評價各種簡易方法對診斷DPN的敏感度、特異度及準確度，并探討其各單項在檢查中對結果的影響，以找到一種準確率高、簡便實用的最佳篩查和診斷方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2007年11月至2008年3月在上海交通大學附屬第六人民醫院內分泌代謝科住院的2型糖尿?。═2DM）患者115例為研究對象，其中男53例，女62例，年齡40～85歲，中位年齡為（66.8±8.6）歲，病程（10.7±6.8）年；并同期征集健康人群100人作為對照組，其中男41例，女59例，21～68歲，中位年齡為（41.9±11.4）歲，均符合1999年世界衛生組織診斷標準。排除有以下疾病者：（1）腦血管病史。（2）腰椎病史。（3）中毒性末梢神經炎。（4）感染性多發性神經炎。（5）慢性酒精中毒。（6）脈管炎。（7）系統性紅斑狼瘡。（8）尿毒癥。（9）足潰瘍、感染及水腫。

1.2 方法

1.2.1 足部單項檢查及綜合評分（combined foot score，CFS）本試驗根據足外觀（畸形、皮膚干燥、胼胝、感染、潰瘍）、踝反射、大拇趾振動覺（128 Hz音叉）、10 g尼龍絲檢查[4]、針刺覺及溫度覺進行分別檢查及綜合評分。記分標準如下：足外觀正常記0分，每一項異常為0.5分，單側最高2分；踝反射正常記0分，重扣擊出現記0.5分，消失記1分；大拇趾振動覺正常記0分，減弱記0.5分，消失記1分；10 g尼龍絲檢查測量大踇趾背側，測10次，感覺7次以上為正常，7次以下為減弱，＜3次為消失，分別記分0、0.5、1分；針刺覺檢查方法：用鈍大頭針刺足大趾背部皮膚，分為疼痛、減弱和不疼痛，分別判為0、0.5和1分；溫度覺：用冷溫感覺計檢測大趾背部皮膚，讓患者判別“冷、溫、熱”感覺，分為正常、減弱、無感覺，分別記0、0.5、1分?？偡?4分。

1.2.2 振動感覺閾值檢查（vibration perception threshold，VPT）[2]患者仰臥、閉目，將BioThesiometer感覺定量檢查儀（美國）的感覺振動頭垂直接觸足部拇趾非檢查部位，逐漸調到最大值，使其能正確體驗振動感覺后再將振動頭垂直接觸一側大拇趾背柘趾關節，將振動大小從0逐漸緩慢調大，患者注意力集中到測量處，第一次感覺到振動時讀取數值；再連續重復兩次，取3次數值的平均值作為該側VPT值。按同樣方法測得另一測的VPT值。若電壓調到最大值50 V時患者仍未感覺到振動，則記錄為51 V[3]。

1.2.3 神經電生理檢查 應用MYTO肌電誘發儀（意大利百勝公司），在室內環境安靜、室溫25℃、皮溫30℃左右條件下，測量患者的雙下肢腓淺神經感覺神經傳導速度（SCV）、腓總神經運動神經傳導速度（MCV）。結果判斷參照我院肌電圖室相應的正常值對照表。

1.3 統計學分析

足外觀、踝反射、10 g尼龍絲、針刺覺檢查、溫度覺檢查、128 Hz音叉、VPT與NCV檢查之間分別進行秩相關分析。用四格表分析VPT、足部綜合評分及10 g尼龍絲檢查方法的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及相對危險度。所有統計分析采用SAS 8.0完成。以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 各種檢查方法診斷該組患者糖尿病周圍神經病變的患病率

本組患者中，有麻木癥狀的比例14.78%，有下肢刺痛癥狀的占5.22%，經NCV檢查證實，有癥狀者31.57%存在PN，無癥狀者檢出30.2%有NCV異常。在PN亞組和N亞組間，癥狀無統計學意義（P＞0.05），提示不能以癥狀作為PN的診斷標準。健康組均無神經病變，糖尿病組PN患者37例，非PN患者78例，PN患病率為32.17%。

2.2 各種檢驗方法與NCV檢查的相關性

各種簡易物理檢查方法與NCV檢查的相關性分析表明，足外觀、足部痛覺、溫度覺、128 Hz音叉、10 g尼龍絲檢查、VPT檢查、足部綜合評分與NCV檢查之間有顯著正相關（P＜0.05）。校正踝反射影響后足部綜合評分與NCV檢查仍有顯著相關性（r=0.39143，P＜0.0001），且均較原評分相關性明顯提高（P＜0.05）。

2.3 各種檢查方法的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及相對危險度

以NCV的檢測為標準評價各種物理檢查方法診斷DPN的可靠性。各種物理檢查方法相對危險度（Relative Risk RR）均＞1，僅痛覺的RR包含1。各種檢查方法的RR值，以128 Hz音叉最高（1.6215），溫度覺次之（1.6145），10 g尼龍絲最低（1.1538）。各種檢查方法的敏感度以足外觀最高（97.30%），但特異度僅27.75%，10 g尼龍絲最低（13.51%），特異度為92.49%。各單項檢查的RR值以128 Hz音叉最高（RR=1.6215）。

3 討論

糖尿病周圍神經病變（DPN）是糖尿病常見而嚴重的慢性并發癥之一，早期傷及小的有髓和無髓纖維，后期累及大的神經纖維[7]。對伴有DPN的高危人群進行積極干預可顯著降低足潰瘍和截肢的發生。因此早期診斷尤為重要。本研究結果表明，以NCV作為診斷標準，有下肢麻木疼痛癥狀者16.22%存在PN，但在無任何下肢異常感覺的患者中，仍有30.2%可診斷為PN，提示糖尿病PN的診斷應盡早進行，且應該在所有2型糖尿病患者中普查，不能以有否癥狀作為懷疑該并發癥的初始標準。NCV可以評估周圍神經傳遞電信號的能力，許多研究推薦應用NCV來確診DPN[5]。然而由于其環境要求高，操作復雜，成本高，難于在社區及流行病學調查中推廣。

比較各種簡單易行的物理學檢查方法的結果表明：（1）各單項檢查中足外觀敏感性最高，但特異性較差；128 Hz音叉特異性最高，但敏感度較差；RR值128 Hz音叉最高。10 g尼龍絲敏感性最差。（2）足部綜合評分（剔除踝反射、針刺覺）＞3與NCV檢查的一致性。（3）足部綜合評分（剔除踝反射、針刺覺）法簡單、易行且可靠性好，可用于門診及住院DPN初步篩查以及流行病學調查。

各足部單項檢查中，溫度覺、痛覺（針刺覺）主要檢測痛、溫等無髓C神經纖維受累情況；觸覺（10 g尼龍絲）檢測小的有髓神經纖維受累；128 Hz音叉及VPT檢測大的有髓Aα、Aβ纖維受累；本研究及既往研究均提示單項檢查特異性高，但敏感性較低[6]。其中痛覺檢測不但受神經纖維受損影響，且受低位及高位神經中樞調控，存在明顯個體差異，亦與本研究結果吻合，RR包含1.0。本研究發現溫度覺檢查與NCV檢查有較好的一致性，可以單獨應用檢查DPN，但在操作中對環境溫度要求高，應予注意。VPT檢查多以＞25 V作為界值，但本研究發現，如以＞25 V作為界值，特異度雖高達97%，但敏感度＜10%，建議不予采用。與國外研究差異，估計與本研究入選病人DPN較輕有關（無1例伴足潰瘍）；如以VPT＞7 V作為評價標準，則敏感性、特異性、RR均較佳，可以作為單獨評估標準應用。

ADA建議10 g尼龍絲聯合128 Hz音叉應用于社區及糖尿病門診中進行DPN的篩查，本研究發現隨單項應用敏感性較差，但聯合應用后其敏感性可升高至30.21%，與ADA建議吻合。在本研究中亦發現溫度覺檢查具有較好的敏感度及特異度，與10 g尼龍絲及128 Hz音叉聯合后其敏感度、特異度進一步提升，且RR值可達1.4326，具有較好的臨床應用前景。足外觀受生活環境影響較大，其中干燥、真菌感染、胼胝受工作環境、周圍人群真菌感染率、經濟條件影響，存在明顯差異，但本研究發現，神經病變組與正常組存在明顯差異，神經病變對足外觀影響明顯（P＜0.05）。踝反射受受試環境、受試者精神因素、操作規范程度影響，存在明顯差異，本研究其P值＞0.05，且剔除其影響后足部綜合評分RR及特異度、敏感度明顯提高，在社區門診及流行病學調查中可能成為為評分的干擾因素。

本研究首次引入足部綜合評分，期望盡量去除干擾因素，全面客觀作出綜合評價。研究結果發現，足部各單項檢查除踝反射外與NCV均為顯著正相關，P均＜0.05，可以作為評分組分選入綜合評分；其中因針刺覺的RR包含1.0，應予剔除。

總之，在本研究中，溫度覺檢查，足部綜合評分（剔除踝反射、針刺覺）與NCV檢查一致性較好，其中以足部綜合評分（剔除踝反射、針刺覺）最佳。由于足部綜合評分（剔除踝反射、針刺覺）簡便、易行，干擾因素較少，考慮可以在糖尿病門診及社區推廣。

[1] Ziegler D,Siekierka KE,Meyer B,et a1.Validation of a novel screening device (NeuroQuick) for quantitative assessment of small nerve fiber dysfunction as an early feature of diabetic polyneuropathy[J].Diabetes Care,2005,28：1 169-1 174.

[2] Dimitrakoudis D,Bril V.Comparison of sensory testing on different toe surfaces：implications for neuropathy screening[J].Neurology,2002,59：611-6l3.

[3] Young MJ,Breddy JL,Veves A,et a1.The prediction of diabetic neuropathic foot ulceration using vibration perception thresholds[J].A prospective study Diabetes Care,1994,17：557-560.

[4] Leonard DR,Farooqi MH.Myers S.Restoration of sensation,reduced pain,and improved balance in subjects with diabetic peripheral neuropathy[J].Diabetes Care,2004,27：168-172.

[5] Olaleye D,Perkins BA, Bril V.Evaluation of thtee screening tests and a risk assessment model for diagnosing peripheral neuropathy in the diabetes clinic[J].Diabetes Res Clin Pract,2001,54：ll5-128.

[6] 賈偉平,沈 琴.包玉倩,等.糖尿病周圍神經病變的檢測方法及其診斷價值的評估[J].中華醫學雜志,2006,38：2 707-2 710.

[7] Donofrio PD,Albers JW：AAEM minimonograph#34：Polyneuropathy：classification by nerve conduction studies and electromyography[J].Muscle Nerve,1990,13：889-903.