屈光性晶體置換術矯正中老年高度近視的臨床觀察

郝曉琳，戴維智，魏海霞，徐彥玲，蘇連榮，李 琦

（北京市隆福醫院眼科，北京 100010）

透明晶狀體摘除矯正高度近視作為晶狀體屈光手術之一，最初由Boerhaave提出，早期由于手術條件的限制，手術并發癥多而備受爭議。隨著超聲乳化技術的提高和人工晶狀體設計的逐步完善，透明晶狀體摘除的屈光手術方法重新受到重視。我們在熟練掌握超聲乳化白內障吸除技術的基礎上，對中老年高度近視患者行超聲乳化透明晶狀體吸除聯合后房型人工晶狀體植入術，取得滿意療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2006年11月至2010年9月在我院接受超聲乳化透明晶狀體摘除聯合后房型人工晶體植入術的高度近視眼患者49例96眼，其中男23例46眼, 女26例50眼；植入ReSTOR多焦點人工晶體者共24例46眼；植入單焦點折疊后房型人工晶體者共25例50眼。手術年齡45～77歲，平均61.3歲。術前裸眼視力0.01～0.2，矯正視力0.3～1.0；近視度數＞-8.00 D（散光＜3.0 D）；眼軸長度25..65～30.23 mm；平均（27.85±1.5）mm ；角膜曲率41.75～46.25 D，平均（43.25±1.25）D；角膜內皮計數1 600～3 200個/mm2，平均（2 665±345）個/mm2。所有患者術前常規使用間接眼底鏡檢查眼底，排除視網膜脫離、嚴重黃斑病變及嚴重視網膜格子樣病變患者，并排除眼部手術史、外傷史、角膜病、青光眼等病史患者不作為本組研究對象，未能按時定期復查患者也不納入本研究。術前向患者充分解釋手術的危險性和可能存在的遠期并發癥等，并征得他們的同意。人工晶狀體選用Alcon公司生產的折疊人工晶狀體Acrysof Natural 和 Acrysof ReSTOR兩種，人工晶體屈光度數計算采用SRK/T公式[1]，單焦點晶體植入者（散光＞1.0 D）根據患者生活習慣和要求術后預計屈光度范圍為+0.5 D～-1.5 D，多焦點晶體植入者（散光＜1.0 D）術后預計屈光度范圍+0.02 D～+0.5 D。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 術前1天開始口服非甾體類抗炎藥，術前1 h復方托吡卡胺（美多麗）滴眼液充分散瞳，0.4%鹽酸奧布卡因（倍諾喜）表面麻醉，3.0 mm鉆石刀行透明角膜緣角膜曲率最大徑線減散光位置橫切口，15°刀作角膜輔助切口，Duovisc粘彈劑保護角膜內皮，居中連續環形撕囊5～5.5 mm，Alcon LEGACY超聲乳化儀采用低灌注（瓶高40 cm）、高負壓（300 mm Hg）、低能量超聲乳化模式行超聲乳化透明晶狀體摘除，后囊膜拋光，囊袋內植入Alcon公司折疊人工晶體 ，手術順利。術后常規給予口服抗生素3 d、非甾體類抗炎藥1周，以及局部滴用抗生素、激素治療2周。

1.2.2 術后 術后檢查包括裸眼視力、最佳矯正視力（多焦點晶體者同時觀察近視力情況）、眼壓、屈光狀態、角膜曲率、內皮細胞計數、立體視覺、脫鏡率、病人視力習慣和滿意程度及間接眼底鏡查眼底等，并隨訪6～18個月。

2 結果

2.1 術后觀察指標

視力：術后第1天裸眼視力均高于術前（≥0.2，100%）；術后1 周裸眼視力達到或好于術前最佳矯正視力者92眼（95.83%）；2～3個月時32眼有視力回退現象，6～12個月穩定，裸眼視力為：6只眼0.2～0.5（6.25%），71眼0.5～0.8（72.92%），19眼0.8～1.0（19.79%），最佳矯正視力均達到或超過術前；植入ReSTOR多焦點晶體者裸眼近視力達到或超過Jr4者44眼，其中Jr4者2眼（均為單眼植入多焦點晶體者），Jr3者17眼，Jr2者16眼，Jr1者9眼。

屈光狀態：術后3個月時，殘留近視者24眼（近視散光12眼）、正視46眼，遠視26眼（遠視散光12眼），全部患者屈光度數為+0.75 D～-1.75 D，散光度數為+0.87 D～-2.25 D，術后實際屈光度數與預期屈光度數差值＜ 0.50 D者占70.2 %。

角膜曲率：低于或接近術前的22眼，好于術前的74眼；范圍為41.25 D～47.25 D，平均（43.00±1.25）D，與術前比較差異無統計學意義（P=0.756）。

眼壓：8眼一過性眼壓高于術前，經處理2～3 d后緩解。

內皮細胞計數：術后3個月角膜內皮細胞計數低于術前的21眼，接近術前者75眼；范圍為1 560～3 560/mm2，平均（2 565±345）個/mm2，與術前相比差異無統計學意義（P=0.556）。

立體視覺：低于或接近術前的8人，好于術前的41（83.67%）人。

術后脫鏡率：視遠脫鏡45人（91.84%），視近脫鏡39人（79.59%，其中23人植入的是多焦點人工晶體）植入多焦點晶體者脫鏡率為85.7%。

病人視力習慣：不適應的5人，適應的44人。

滿意程度： 不滿意的4人（4.44%），滿意的24人（48.98%），非常滿意的21人（42.86%）。

2.2 手術并發癥

術中未發生晶狀體前囊膜撕裂和后囊膜破裂等并發癥。術后8眼一過性眼壓增高，經處理2～3 d后30眼緩解；隨訪期內未出現后囊膜混濁、黃斑囊樣水腫、視網膜脫離等并發癥。

3 討論

3.1 手術療效

術后患者裸眼視力≥0.5者90眼（93.75%），最佳矯正視力均達到或好于術前；全部患者術后實際屈光度數與預期屈光度數差值＜0.50 D者占70.2 %，表明超聲乳化屈光性晶體置換術具有較好的術后視力預測性；角膜減散光位置切口使得手術前后角膜曲率差異無統計學意義，降低了手術源性散光對術后視力的影響；83.67%的患者術后立體視覺較術前有所提高；角膜內皮細胞丟失與術前相比差異無統計學意義；45歲以上患者調節能力逐漸喪失，視近時閱讀習慣的改變常常讓患者難以適應，同時又因為年齡和將來發生的白內障等原因無法選擇準分子激光等角膜屈光手術及有晶體眼人工晶體植入術等屈光手術，超聲乳化聯合后房型人工晶體植入為患者的高度近視矯正提供了可能。單焦點人工晶體植入者，根據患者的工作和生活習慣要求選擇術后屈光狀態，ReSTOR多焦點晶體植入者在提供與單焦點晶體無統計學差異的遠視力的同時，其+4 D近附加為患者提供了較好的近視力，本研究中多焦點晶體植入患者術后脫鏡率達85.7%，與國外報道基本一致[1]；4名患者因術后眩光難以適應，術后滿意度為91.84%。因此屈光性晶狀體置換術在治療中老年高度近視方面具有視力恢復快、對角膜曲率影響小、可減少手術致角膜散光、術后視力預測性好、術后遠期屈光狀態穩定等優點，其臨床效果是確切可靠的。

3.2 手術安全性

高度近視眼因存在玻璃體液化、后脫離，視網膜延伸、牽拉和變性等情況而較正常眼具有明顯的視網膜脫離傾向；早期屈光性晶體置換術矯正高度近視由于囊外摘除術式、設備技術及人工晶體材料的限制，視網膜脫離發生率高而備受爭議[2]。隨著現代超聲乳化手術的進步和人工晶體材料的不斷改進，現代屈光性透明晶狀體摘除聯合后房折疊型人工晶體植入術由于手術切口小，前房密閉好；術中黏彈劑及灌注液持續、平衡地維持前房深度；在密閉的灌注抽吸系統下完成晶狀體核乳化、皮質吸出過程完整的后囊膜和后房型人工晶體本身有維持玻璃體-晶體正常界面，有助于減少玻璃體前移、運動等特點，視網膜脫離發生率大大降低[3-5]，有報道術后視網膜脫離率已降至1.0%以下[6]，因此，手術安全性大大提高，本研究隨訪期內均未出現視網膜脫離；黃斑囊樣水腫是影響白內障術后視力的一個重要原因，有研究表明術前1天及術后NSAIDs（非甾體類抗炎藥）的應用可以明顯降低術后黃斑囊樣水腫的危險性，本研究采用了此方法，術后隨訪期內未發現黃斑水腫[7,8]；與高度近視眼白內障患者的硬性晶狀體核比較，透明晶狀體核較軟，術中超聲乳化操作相對容易且用時短，從而減少了術中角膜內皮細胞的丟失，保持了晶狀體后囊膜的完整性，降低了視網膜脫離、黃斑囊樣水腫的發生率，提高了手術的安全性。本研究隨訪期內未發生后囊膜混濁，可能與術中仔細的后囊膜拋光降低了后發障發生率有關，可能也與選擇病例年齡相對較大及隨訪時間較短有關。術后有8只眼患者一過性眼壓增高，高度近視眼患者作為眼壓升高反應的高敏感人群，在排除開角型青光眼等因素后，經治療后緩解（考慮是粘彈劑殘留和應用激素藥物有一定相關性，這也提示高度近視眼患者術后在激素應用的時間、劑量等易引起眼壓波動問題方面值得關注）。

綜上，屈光性晶體置換術矯正中老年高度近視臨床安全有效，多焦點晶體的出現為提高術后脫鏡率提供了可能，手術遠期效果有待進一步研究。

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