車會珍
(澄城縣婦幼保健院,陜西 澄城 715200)
陰式全子宮切除術(TVH)具有多方面優點,比如術后無疤痕、疼痛感輕、恢復快等。但由于術野狹窄、操作難度大,限制了它的推廣。2003年3月—2005年5月,對我院的38例患者行改良陰式全子宮切除術,34例行傳統法,發現改良法明顯優于傳統法。
2003年3月—2005年5月期間,對我院的38例有子宮切除指征患者施行改良陰式全子宮切除術,年齡35~58歲,平均45.6歲,稱為改良組;另對34例手術指征相近的患者采用傳統陰式子宮切除法,年齡36~56,平均47.8歲,稱為傳統組。其中改良組中,患子宮肌瘤25例,功血9例,子宮腺肌病4例;傳統組中,子宮肌瘤22例,功血10例,子宮腺肌病2例。
對改良組和傳統組均采用連續硬膜外麻醉,取膀胱截石位,術前都進行常規行宮頸涂片及診刮,排除子宮惡性病變的情況。不同之處在于:傳統組術前無需導尿,首先切開陰道壁,使膀胱宮頸分離,子宮直腸分離,處理子宮韌帶和血管后再打開前后覆膜。改良組先以金屬導尿管插入膀胱,觀測膀胱宮頸位置,注入20mL美藍作為指示劑,降低膀胱損傷的可能性;再分離膀胱直腸間隙,具體做法是在膀胱溝稍下方環切陰道壁,將膀胱直腸上推,暴露膀胱子宮及直腸子宮反折覆膜,打開后覆膜分別置入陰道拉鉤拉開直腸,然后打開前腹膜,拉開膀胱;子宮血管和子宮骶主韌帶可以用一把鉗鉗夾,切斷后進行雙重縫合,殘端均不保留縫線,宮頸側斷端不需要縫扎;用電刀電凝切割子宮闊韌帶,不需要縫扎,為節約時間,當遇到變異血管時用4號和7號絲線進行雙重縫扎;用特制附件鉤取器處理子宮附件及圓韌帶,當鉤取器觸及宮底部后向左或向右側宮角部稍用力往下拉,將固有韌帶一起鉤出,雙重縫扎后再切斷,若子宮小于12孕周,可以直接取出,若大于12孕周,可用粉碎法將子宮體積縮小,然后取出;將膠管放置盆腔內引流,縫合陰道前后壁,陰道內放置油紗卷,整個手術完畢。
將兩組患者的平均手術時間、術中出血量、疼痛情況、排氣時間、膀胱損傷等情況進行比較分析,運用統計學方法得出以下結論。
表1 兩組術后情況比較
由上表可以看出,改良組除了出血量比傳統組稍多外,其他方面都明顯優于傳統組。在手術后3~6個月之間對所有患者進行隨機訪問,兩組均沒有出現下腹疼痛的現象,性生活也沒有明顯不適,殘端愈合良好,無息肉,無陰道壁脫垂現象。
①宮頸膀胱韌帶與子宮主、骶韌帶一并鉗夾,圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶一并鉗夾,離斷子宮韌帶、血管及附件只需三步完成,簡化了手術過程,縮短了手術時間;②術前用美藍注入膀胱作為指示劑,在分離膀胱宮頸間隙時提供了參考標準,減小膀胱損傷的可能性,應用特制的陰道拉鉤拉開覆膜的反折部,一方面充分暴露手術視野,另一方面可以有效地避免膀胱和直腸的損傷;③特制的陰式附件拉鉤的應用,可以簡單地將附件組織拉出切口外,使手術能夠快速順利地進行;④進行二次縫扎子宮主、骶韌帶及圓韌帶,且保留一定長度的近端結扎線,既能夠防止線結滑脫導致殘端出血,又避免了術后并發癥——陰道脫垂。由于改良陰式全子宮切除術損傷小,術中出血少,腹壁無切口,術后疼痛輕,肛門排氣所需時間短,腸道損傷小,住院時間短,減少患者的身體損傷,提高了患者的生活質量。
①難點:TVH的難點在于尋找膀胱宮頸間隙和直腸宮頸間隙的腹膜反折部分,尤其是膀胱子宮反折,操作要點是務必控制好切開宮頸陰道部黏膜的部位和深度,便于快速尋找腹膜反折。切口的位置應選擇在膀胱宮頸溝下0.3cm左右,由淺到深,切開陰道黏膜全層至宮頸前膜,指感光滑切易分離,若腹膜打不開,應盡可能將其上推,減縮宮體,剪開無粘連的腹膜,翻轉子宮,直視下分離粘連;②減少術中出血:應使用電刀切開陰道黏膜,切斷子宮血管后,切斷圓韌帶,挖除瘤體縮減子宮體積,在可直視的情況下操作正確,且出血少,損傷??;③避免鄰近器官的損傷:在手術過程中,要求施行手術者充分熟悉前盆腹膜解剖層次和毗鄰關系,具有嫻熟的操作技術以及助手的默契配合,這些都是手術成功的關鍵因素。改良陰式全子宮切除術在施行時,由于視野小,操作難度大,很容易導致膀胱、子宮、輸尿管等一些鄰近器官的損傷,最常見的是膀胱損傷。本改良組38例患者,由于操作規范,沒有出現一例鄰近器官損傷的現象。
綜合改良陰式全子宮切除術的以上優點,TVH手術時間更短,安全性更高,恢復速度較快,明顯優越于傳統法。隨著術者經驗的不斷積累,技術的不斷提高,手術效果也將得到更大的改善,改良陰式全子宮切除術會得到越來越廣泛的臨床應用。
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