心源性腦栓塞44例臨床特點及診治體會

陳志杰，祁 芳

（1.莆田市第一醫院，福建 莆田 351100；2.莆田秀嶼區醫院，福建 莆田 351146）

心源性腦栓塞（CBE）是指心臟內的附壁血栓隨血流進入腦動脈而阻塞血管，當側支循環不能代償時，引起該動脈供血區腦組織缺血性壞死，可出現局灶性神經功能缺失，是心臟病的重要并發癥，在栓塞性梗塞中占很大比例。國際上統計其占缺血性卒中的20%。據美國心臟協會／美國卒中協會2006年卒中二級預防指南引用的數據，在心源性腦栓塞患者中，約50%有非瓣膜性心房纖顫病史，25%有瓣膜性心臟病，1／3有左室附壁血栓，60%的左室來源血栓與急性心肌梗死有關。另外，心室內血栓也常見于擴張性心肌病和左室功能衰竭的患者，從而導致腦卒中風險的增加，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年1月—2010年12月收治心源腦性栓塞44例，占全部缺血性卒中病例的10.5%。本組病例均符合中華神經科學會《各類腦血管疾病診斷要點》中關于腦栓塞的診斷標準［1］：①突然起病，局灶性神經功能障礙迅速達高峰；②有心源性栓子來源，經心臟查體、超聲心動圖、X線等證實，腦栓塞經CT及（或）MRI檢查證實；③身體其他臟器有栓塞證據。其中男28例，女16例；年齡在34～90歲，平均年齡57.4歲，其中60歲以上31例；慢性心房纖顫病史34例，心臟瓣膜病16例，其中二尖瓣狹窄10例，二尖瓣關閉不全6例，冠心病史15例，風濕性心臟病10例，行心臟瓣膜置換術2例；伴高血壓病史18例，高脂血癥10例，糖尿病史8例，合并急性心肌梗死2例，合并肺栓塞1例。

1.2 臨床表現

急性起病，局灶性神經功能缺損癥狀多在數分鐘達到高峰，安靜狀態下起病16例，活動中起病28例；病前或病中出現眩暈3例，頭痛2例，一過性意識不清2例，嗜睡9例，昏迷5例，一側肢體癱16例，四肢癱2例，腦疝2例，運動性失語7例，感覺性失語5例，偏盲2例，抽搐2例，尿失禁7例。

1.3 輔助檢查

44例均行心電圖檢查，心房纖顫34例，心肌缺血12例，心律失常10例，急性心肌梗死2例。心臟彩超檢查均提示有心源性栓子或心室附壁血栓的存在。CT或MRI影像學特點，在腦CT上表現多為梗死區呈明顯的低密度區，多為三角或扇形，底邊向外，邊界尚清，但密度不均勻，單發或多發。部分表現梗死區低密度灶內出現斑片狀高密度灶，其中缺血性梗死35例，出血性梗死5例，其中額顳頂葉低密度灶10例，一側基底節區低密度灶8例，額頂葉低密度灶7例，顳葉低密度灶7例，顳頂葉低密度灶4例，腦干低密度灶2例，小腦低密度灶1例。MRI示T1加權像為低信號，T2加權像為高信號。

1.4 治療方法

均給予改善心腦循環，減輕腦水腫，控制心律失常，調整血糖、血脂、血壓，營養心肌，腦細胞保護治療，早期康復治療，應用阿司匹林和（或）氯吡格雷抗血小板聚集，低分子肝素和（或）華法林抗凝治療。部分患者合并出血性梗死時，停用抗血小板聚集，抗凝治療，以及并發癥等對癥治療。

1.5 療效評定標準

根據全國第四屆腦血管病學術會議通過的腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準，對2周療程結束時臨床神經功能缺損積分增減，將療效分為：基本痊愈：功能缺損程度評分減少91%～100%；顯著進步：功能缺損評分減少46%～90%；進步：功能缺損評分減少18%～45%；無變化：功能缺損評分減少17%至增多17%；惡化：功能缺損評分減少增多18%以上；死亡。

1.6 統計學方法

所有統計均采用SPSS11.0軟件和χ2檢驗進行療效評定。

2 結果

治療4周后，基本痊愈3例，顯著進步10例，進步20例，無變化5例，惡化3例，死亡3例，總有效率75.0%。44例中死亡3例，死因為并發重癥肺部感染、多器官功能衰竭、腦疝。存活41例，多遺留局灶性神經功能缺損后遺癥，部分患者預后良好，生活能自理，4例患者治療4周后復發。

表1 44例CBE患者臨床療效結果統計

3 討論

急性缺血性腦卒中的發病率呈逐年上升趨勢，腦卒中已成為人類致殘率最高的疾病之一。腦組織對缺氧的耐受性特別差，缺血一旦發生，幾分鐘至幾小時即迅速產生不可逆腦損害，早期開通閉塞的腦血管，在缺血腦組織出現壞死之前，及時恢復血供，才有可能避免缺血腦組織壞死。心源性腦栓塞（CBE）是由于心源性栓子引起腦和（或）視網膜的栓塞性缺血，是心臟病的重要并發癥，在栓塞性梗塞中占很大比例，尤其是老年人。常見病因多見于慢性心房纖顫病，中國心房纖顫住院病例回顧性調查顯示［2］，3年內心房纖顫占同期住院患者比率為7.9%，且呈逐年上升的趨勢，并隨年齡增加而比率遞增，卒中患病率為17.5%。瓣膜性心臟病也是發生心源性卒中的重要原因之一，據統計左心房血栓造成的卒中占心源性卒中的45%之多，而風濕性二尖瓣病與心房纖顫是形成左房血栓的最常見原因，心臟瓣膜修補術、心臟瓣膜置換術和感染性心內膜炎也是形成心源性卒中的重要原因［3］。國內2006年發表的關于急性心肌梗死并發卒中的薈萃分析指出［4］，急性心肌梗死并發卒中的危險因素主要是：前壁心肌梗死、高血壓、心房纖顫、卒中病史、高齡等，冠心病患者卒中發生率比無冠心病者高約5倍，有1%～4%的急性心肌梗死患者1年內發生卒中，之后的兩年內可發生一至數次的再發卒中。其他病因為擴張性心肌病、慢性左室功能衰竭、心房粘液瘤、先心病等［5］。

由于栓子突然阻塞動脈而發病，發病急驟，多在數秒或數分鐘之內癥狀即達到高峰，是發病最急的腦卒中，也有緩慢發病逐漸進展，這與栓塞部位繼發血栓或反復栓塞有關。栓子常停在顱內血管自然狹窄部位，常見于頸內動脈系統，以大腦中動脈多見，梗死發展較快，多表現完全性卒中，可出現大面積梗死，嚴重腦水腫，易腦疝形成。本組全部病例均行腦CT或MRI掃描，支持心源性腦栓塞的CT征象有兩點：①不同動脈供血區顯示多處皮層區梗死；②常見出血性腦梗死。

CBE治療包括腦栓塞和原發性心臟病兩個方面。藥物治療包括恢復缺血腦組織的供血供氧，促使閉塞動脈再開通，縮小梗死的范圍，促進神經功能康復，關鍵是原發病的治療，消除栓子，以防止復發，通常對這類高?；颊咄扑]采取抗血栓、抗凝治療以防止心源性卒中的發生。心房纖顫是卒中的重要危險因素，對伴有心房纖顫的卒中患者二級預防，實行抗栓治療是目前公認的必要措施。心房纖顫患者應用氯吡格雷或阿司匹林抗栓治療預防卒中有效的證據中，較有影響力的是2002年發表的ATC薈萃分析［6］，關于抗血小板治療在卒中的二級預防中使用，結果顯示非致命卒中的危險下降了1／4。對于急性缺血性卒中的特殊治療，早期溶栓是較有效的方法，但是需在發病6h內（3h內最佳），且心源性卒中本病易并發出血，因此溶栓治療常受到限制，應嚴格掌握適應證及禁忌證，避免繼發性出血或身體其他部位出血，再灌注損傷等并發癥，給最終轉歸帶來不良或致命影響。本組病例經過治療，大部分患者遺留局灶性神經功能缺損后遺癥，部分患者預后良好，生活能自理，4例患者治療4周后復發，死亡病例死因為并發重癥肺部感染，多器官功能衰竭及腦疝。綜上所述，心源性腦栓塞病情復雜，治療時處理因栓塞導致的腦梗死，要合理用藥，嚴密監測，幫助患者平穩渡過急性期，早期合理地強化康復訓練，降低卒中致殘率，還要積極治療原發病，干預危險因素，進行病因預防卒中再發，提高患者的生存率。

［1］中華神經科學會.類腦血管疾病的診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379－380.

［2］中華醫學會心血管分會.中國部分地區心房顫動住院患者回顧性調查［J］.中華心血管雜志，2003，31（12）：913－916.

［3］ASINGER RW，DYKEN ML，FISHER M，et al.Cardiogenic brain embolism.The second report of the brain embolisn task force［J］.Arch Neurol，1989，46（7）：727－743.

［4］葛麗華.急性心肌梗死并腦卒中二級預防的循證醫學證據［J］.中國臨床康復，2006，10（36）：143－145.

［5］中華醫學會心血管分會／中華心血管雜志編輯委員會.慢性收縮性心力衰竭治療建議［J］.中華心血管雜志，2002，30（1）：7－23.

［6］BERGER TG.Antithrombotic Trialists Collaboration.Collaborative meta－analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death，myocardial infarctin and stoke in high risk patients［J］.BMJ，2002，32（4）：71－86.