廣泛耐藥肺結核的胸部CT特點

孫華 唐神結 顧瑾 劉一典

(同濟大學附屬上海市肺科醫院結核科/上海市結核(肺)重點實驗室 上海 200433)

廣泛耐藥肺結核的胸部CT特點

孫華 唐神結 顧瑾 劉一典

(同濟大學附屬上海市肺科醫院結核科/上海市結核(肺)重點實驗室 上海 200433)

近年來,廣泛耐藥結核病(extensively drug resistant tuberculosis,XDR-TB)的流行與傳播使本已嚴峻的全球結核病防治形勢變得更為緊迫。XDR-TB是所有結核病中最為嚴重、危害最大的一種類型,其傳染性強,治療費用昂貴,療效差,死亡率高這一特點引起了世界各國的極大關注[1-2]。我國XDR-TB的流行情況也很嚴重[3-4]。本文收集我院資料完整的 XDR肺結核及耐多藥(multidrug-resistant tuberculosis,MDR-TB)肺結核患者共277例進行回顧性分析,探討XDR肺結核的胸部CT特點。

1 對象和方法

1.1 定義 XDR-TB(按照WHO在2006年10月定義)即在耐多藥的基礎上還對氟喹諾酮類藥物中的一種以及至少對以下3種注射藥物(卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星)中的一種產生耐藥的結核病[2～4]。MDR-TB指體外試驗證實結核患者感染的結核分枝桿菌至少對一線抗結核藥物中的異煙肼和利福平耐藥。

1.2 對象 收集2007年5月—2009年5月我院診治的72例經藥物敏感試驗證實為XDR肺結核患者為觀察組,其中男性 44例,女性 28例,同期選擇藥物敏感試驗證實為MDR的肺結核患者205例為對照組,其中男性147例,女性58例。

1.3 方法

1.3.1 所有患者均采用BACTEC MGIT960快速培養法進行痰結核分枝桿菌培養和藥敏試驗[5]。XDR組及MDR組均根據我國耐藥結核病治療指南及結合既往用藥史及藥敏試驗制定個體化方案,強化期6個月,總療程24個月。

1.3.2 影像學檢查方法 所有患者治療前均有胸部CT片,強化期結束后再次復查胸部CT片,由3位高年資?？漆t師共同閱片,進行2組患者肺內病灶動態變化情況比較,取得一致評價意見。

1.3.3 統計學處理 應用SPSS13.3統計軟件進行數據統計處理,計數資料組間比較采用χ2檢驗。

1.4 病變轉歸判斷標準 參照2005年中華醫學會臨床診療指南制訂的標準進行療效評定[6]。

2 結果

2.1 病變的分布情況 見表1。XDR組涉及3個以上肺野明顯多于 MDR組(χ2=4.513,P=0.034),合并單側毀損肺明顯也多于MDR組,(χ2=6.662,P=0.010);MDR組病灶局限于3個及以下肺野患者明顯多于XDR組患者(χ2=4.513,P=0.034)。

表1 治療前XDR組與MDR組肺內病變分布情況

表2 治療前XDR組與MDR組病變形態比較

表3 XDR組與MDR組肺內病灶動態變化

表4 XDR組與MDR組肺內空洞動態變化

2.2 病變的形態 見表2。XDR組播散病灶明顯多于MDR組,(χ2=10.903,P=0.001)。多個空洞的發生率明顯高于 MDR組,(χ2=5.436,P=0.020);而斑片浸潤影、條索結節影、肺不張、胸腔積液及胸膜增厚等表現2組差異則無統計學意義。

2.3 轉歸 見表3、4。表3顯示強化期治療6個月后XDR組病灶繼續惡化者多于MDR組(χ2=5.436,P=0.020),MDR組病灶明顯吸收例數多于XDR組(χ2=7.249,P=0.007)。治療過程中病灶的吸收及無變化者2組差異則無統計學意義。表4顯示治療后XDR組空洞增大增多者多于MDR組(χ2=9.656,P=0.002);空洞縮小率及閉合率及無變化率XDR組明顯低于MDR組,但差異無統計學意義。

3 討論

我國2007—2008年結核病耐藥基線調查顯示肺結核患者中耐多藥率為8.32%,廣泛耐藥率為0.68%,XDR肺結核作為一種耐藥更加廣泛的結核病,其對大多數二線藥物也產生耐藥性,在治療上幾乎沒有用藥的空間,提示了XDR-TB正成為結核病防治工作中的日漸突出的公共衛生問題[1～4]。

本文選取了XDR肺結核為觀察組,MDR肺結核對照組,觀察XDR肺結核的胸部CT表現及特點。XDR肺結核在胸部CT上可以表現在以下幾個方面。(1)XDR肺結核組病變涉及3個肺野以上及合并單側毀損肺者,與MDR組相比,2組差異有統計學意義(P＜0.05);XDR組出現播散病灶、合并多發空洞也明顯多于MDR組,2組差異具有統計學意義(P＜0.05)。說明在影像學表現上2組相比,XDR肺結核病灶大多涉及3個及以上肺野,病灶性質多為毀損肺、播散病灶及合并多發空洞,這與該組患者病程遷延,治療效果差及肺部組織反復受到破壞,極易發生肺內播散導致肺部病灶分布廣泛有關。(2)Jeong等[7]認為,腺泡結節樣的播散病灶是結核活動性的主要征象。2組病例中,肺部有浸潤病灶及播散病灶者均超過所有病例的50%,表明2組病變均活動性明顯,而播散病灶XDR組更是明顯多于MDR組(χ2=10.903,P=0.001),2組差異具有統計學意義,說明XDR組病變較之MDR組更具有活動性和更為廣泛。(3)Kiyan等[8]認為肺內單發及多發的空洞是獲得性耐藥肺結核的顯著特點。2組病例中,XDR組多發空洞明顯多于MDR組(χ2=5.436,P=0.020),抗結核治療后空洞增大增多XDR組明顯多于MDR組(χ2=9.656,P=0.002),2組差異有統計學意義。(4)抗結核治療6月后胸部CT動態觀察顯示,XDR組病灶惡化的病例明顯多于MDR組,空洞增大增多明顯多于MDR組,吸收好轉病例少于MDR組,2組差異有統計學意義(P＜0.05);空洞縮小率及空洞閉合率XDR組明顯低于MDR組,但差異無統計學意義(P＞0.05)。說明XDR肺結核及MDR肺結核均為耐藥嚴重的結核病,肺部空洞由于存在時間長,多為纖維厚壁空洞,極不易關閉;加之結核空洞壁的屏障作用,洞壁周圍血管稀少、硬化、甚至閉合,抗結核藥物很難滲透至空洞內,故反復持續排菌,抗結核治療效果差。以上結果說明了在抗結核治療過程中XDR肺結核肺內播散病灶不斷增多,空洞增大增多,空洞縮小及空洞閉合率低,充分反映了XDR肺結核在積極抗結核治療下,療效不佳,肺部病變呈不斷惡化的特征[9]。

總之,XDR肺結核是所有肺結核中最為嚴重的一種類型,影像學具有以下特點：肺內病變累及范圍廣泛,肺內播散病灶、多發性空洞及合并毀損肺多,抗結核治療中相當一部分患者肺部病變不斷進展,表明XDR肺結核也更具有活動性及嚴重性[10],抗結核治療療效不佳。臨床醫生應對XDR肺結核應有充分的認識,熟悉其影像學表現。

[1]唐神結.耐藥結核病防治手冊[M].北京：人民衛生出版社,2009：151-152.

[2]唐神結,肖和平.嚴重耐多藥結核病的研究進展[J].中華結核和呼吸雜志,2009,32(5)：380-383.

[3]Shah NS,Wrig ht A,Bai GH,Barrera L,Boulahbal F,Martí n-Casabona N,Drobniewski F,Gilpin C,Havelková M,Lepe R,Lumb R,Metchock B,Portaels F,Rodrigues MF,Rǜsch-Gerdes S,Van Deun A,Vincent V,Laserson K,Wells C,Cegielski JP.Worldwide emergence of extensively drug-resistant tuberculosis.Emerging Infectious Diseases,2007,13(3)：380-387.

[4]World Health Organization.G lobal tuberculosis control：epidemiology,strategy,financing：WHO report 2009(WHO/HTM/T B/2009.411).

[5]World Health O rganization.Policy guidance on drug-susceptibility testing(DST)of secondline antituberculosis drug s.Geneva：World Health Organization,2008(WHO/HTM/TB/2008.392).

[6]中華醫學會.臨床診療指南(結核病分冊)[M].北京：人民衛生出版社,2005.64-86.

[7]Jeong YJ,Lee KS.Pulmonary tuberculosis：up-to-date imaging and management[J].Am J Roentgenol,2008,191(3)：834-844.

[8]Miller WT,Miller WT Jr.Tuberculosis in the normal host：radiological findings[J].Semin Roentgenol,1993,28：109-118.

[9]Kiy an E,Kilicaslan Z,Gurgan M,T unaci A,Yildiz A.Clinical and radiog raphic features of pulmonary tuberculosis in non-AIDS immunocompromised patients[J].Int J Tuberc Lung Dis,2003,7(8)：764-770.

[10]羅道寶,劉巖,楊芳玲,李程瑜,屈艷紅.耐藥結核分枝桿菌肺結核的影像分析[J].中國誤診學雜志,2007,7(5)：990.

1.國家重大專項課題“特大城市結核病綜合防治模式研究”(2009ZX10003-017);2.上海市傳染病公共衛生重點學科建設(08GWZX0104)

唐神結(tangsj1106@sina.com)

2010-05-25)

(本文編輯：張曉進)