Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物對比分析

沈 珠，張全英(蘇州大學附屬第二醫院藥劑科，蘇州 215004)

抗菌藥物是臨床應用較廣泛的一類藥物。Ⅰ類切口手術為清潔無污染手術，一般無需預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物種類、給藥方法等［1，2］，若應用不當或濫用，不僅導致術后感染率上升，還易出現耐藥菌株，引發二重感染［3］。因此如何正確合理的進行手術預防用藥是一項重要的課題。本文通過對比分析在加強圍術期抗菌藥物預防應用監管措施實行前后，我院Ⅰ類切口手術預防應用抗菌藥物的情況，以進一步探討Ⅰ類切口手術預防用藥存在的問題，便于完善院內預防用藥規定，促進抗菌藥物的合理使用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機抽取我院2009年普外科和骨科1—5月份和8—12月份的Ⅰ類切口手術(乳腺切除術，甲狀腺切除術，疝修補術和關節鏡檢查治療術等)病例各100份，其中1—5月份的病例作為加強抗菌藥物監管措施實行前組(A組)，8—12月份的病例作為監管措施實行后組(B組)。A組男性28例，女性72例，平均年齡43.8歲;B組男性20例，女性80例，平均年齡38.2歲。抽樣患者在術前均未出現發熱、白細胞計數升高等感染指征，抗菌藥物均為預防性用藥。

1.2 研究方法

查閱出院病歷，登記患者一般信息(住院號、性別、年齡)，手術信息(手術名稱、切口愈合情況、住院天數)，抗菌藥物使用情況(用藥名稱及劑量、用藥時間、出院帶藥)，住院費用(抗菌藥物費用、藥費、住院總費用)。分析抗菌藥物監管措施實行前后，A組和B組在抗菌藥物使用情況，選用種類，預防用藥時間，平均費用等方面是否合理。采用SPSS 11.5統計軟件對計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，檢驗兩組間是否具有統計學差異。

1.3 抗菌藥物監管措施

成立抗菌物合理使用指導小組，對抗菌藥物使用情況進行每月1次檢查，Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物嚴格按照38號文件。對不合理的用藥病歷和醫生進行通報批評，并與科室和個人考核掛鉤。參照“抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南”，結合我院實際情況，制定了具體可行的院內抗菌藥物合理使用規定，同時加強對抗菌藥物的分級，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。開展了一系列的抗菌藥物合理使用宣教活動，對全院醫務人員進行抗菌藥物合理使用培訓及相關法規制度的學習。

2 結果

2.1 預防性使用抗菌藥物情況

預防性使用抗菌藥物情況，見表1。經 χ2檢驗，兩組在聯合用藥，術中、術后抗菌藥物更換和出院帶藥方面均存在顯著差異(χ2分別為 5.17、6.32、11.87，P 均 <0.05)。兩組在抗菌藥物使用率上無顯著差異(χ2=3.78，P>0.05)。監管措施實施后，雖Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的比例仍較高，但其他方面都較之前規范。

表1 Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物情況Tab 1 Use status of prophylactic antibacterials in patients undergoing typeⅠincision operations

2.2 抗菌藥物種類與使用頻率

本次調查涉及抗菌藥物5大類20個品種，用藥種類及頻率見表2。經χ2檢驗，兩組在預防用藥種類上存在顯著差異(χ2=47.25，P<0.05)。監管措施實施后，B組中第1代頭孢菌素在預防用藥中的比例明顯升高(χ2=36.45，P<0.05)。兩組在一線抗菌藥物的使用上也存在顯著差異，B組中一線抗菌藥物使用比例較 A組高(χ2=30.31，P<0.05)。

表2 Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物種類與頻率Tab 2 Varieties and utilization frequency of prophylactic antibacterials used in patients undergoing typeⅠincision operations

2.3 預防性用藥時間

經χ2檢驗，兩組在預防用藥開始時間和術后持續時間方面均無顯著差異(χ2分別為 0、3.77，P>0.05)，見表 3。

2.4 抗菌藥物費用等經濟指標

人均抗菌藥物費用由756.1元下降至616.6元，經 t檢驗，存在顯著差異，(t=2.01，P<0.05);人均藥費和人均住院費用無顯著差異(t分別為 1.72、0.159，P>0.05)，見表4。

3 討論

經對比分析，自加強抗菌藥物培訓和監管措施后，我院Ⅰ類切口手術預防用藥總體較之前更規范合理，術中術后隨意更換抗菌藥物的頻率明顯下降，在預防用藥種類上，第1代頭孢菌素所占比例提高，更符合衛生部38號文件的要求，人均抗菌藥物費用也有所下降。但對于Ⅰ類切口的清潔手術預防用藥比率仍偏高，預防用藥的方法和時間無明顯改善，仍存在不合理之處。

表3 Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物時間Tab 3 Time of using prophylactic antibacterials in patients undergoing typeⅠincision operations

表4 Ⅰ類切口手術人均抗菌藥物費用、人均藥費和人均住院費用Tab 4 Per capita cost of antibacterials，per capita drug cost and per capita hospitalization cost for patients undergoing typeⅠincision operations

Ⅰ類清潔手術原則上不需預防用抗菌藥物，僅在特殊情況時才使用，但經調查分析，目前我院Ⅰ類切口手術預防用藥指征不強，預防用藥比率偏高。出院帶藥中抗菌藥物比例雖有所下降，但仍高達64.1%，這樣不僅會誘導細菌耐藥性的發生，而且增加了患者的經濟負擔。醫生應充分評估手術本身感染的危險程度以及患者是否存在感染的危險因素，權衡之后再決定是否需要預防用藥，只有嚴格的無菌操作技術才是預防術后感染的切實保證［4-6］。

預防用藥的種類應根據可能引起手術部位感染的病原菌特點和抗菌藥本身的作用特點進行選擇，引起Ⅰ類清潔切口手術的病原菌主要以革蘭陽性菌為主［7］，衛生部文件規定宜選用第1代頭孢菌素。經調查分析，自加強抗菌藥物合理使用的監管措施后，我院Ⅰ類切口手術的預防用藥中第1代頭孢菌素及一線抗菌藥物所占比例明顯提高。杜絕用藥起點高，盲目使用廣譜抗菌藥和多次換藥是保證合理用藥的重要內容。

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，手術預防用藥應在術前0.5～2 h內給藥，總預防用藥時間一般不超過24 h，但本次調查顯示，兩組在預防用藥開始和持續時間上均無顯著差異，合理的開始給藥病例僅占31%，且術后用藥時間普通過長。急需加強正確合理的預防用藥時間培訓。

綜上所述，繼續加強對抗菌藥物知識和法規的定期培訓，制定更切實可行的抗菌藥物使用監管措施，并將其作為醫療質量考評的一項重要內容長期實施，才能使圍術期預防用藥尤其是Ⅰ類切口手術的預防用藥更規范合理，降低細菌耐藥性的發生，減輕患者經濟負擔。

［1］衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則［S］.衛醫發［2004］285號.

［2］王自貴.圍手術期抗生素的合理應用［J］.中國實用醫藥，2008，3(36):168.

［3］Keegan MT，Brown DR.Perioperative antibiotics and practice:Little things that make a big difference［J］.Anesthesiol Clin North America，2004，22(3):473.

［4］馬新秀.抗菌藥物不合理應用的典型藥歷分析［J］.中國藥房，2005，16(6):453.

［5］Wolfe SA，Podda S.Prophylactic antibiotics in aesthetic surgery［J］.Aesthet Surg J，2006，26(1):93.

［6］Landes G，Harris PG，Lemaine V，et al.Prevention of surgical site infection and appropriateness of antibiotic prescribing habits in plastic surgery［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2008，61(11):1347.

［7］McAlpine JB，Yagisawa M. Antibacterials for the Treatment of Gram Positive Infections［J］.Annu Rep Med Chem，2005，40:301.