廣西地區基層醫院對燒傷患者易忽略的問題及對策

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(廣西欽州市第二人民醫院,廣西 欽州 535000 E-mail：qxq2106323@163.com)

筆者于去年至今年中旬作為全國萬名醫師下鄉支援醫療隊員到百色基層醫院外科工作1年。期間發現基層醫院對燒傷病人的處理,特別是初期處理上普遍存在一些較易忽略的問題。甚至導致一些病人因處理不當而造成生命危險。為此,筆者總結在基層醫院遇到的及從基層醫院轉送來本院的病例,就幾個易忽略的問題進行討論,希望能給基層醫院的醫護工作者提供一些參考。

1 臨床資料

總結2007年4月～2010年6月所遇到的燒傷患者320例,其中傷口感染難愈合的患者25例(3例 0～6歲,22例 12～60歲);休克期因補液量不足及輸液速度過快或補液量過多出現問題的 12例(10例0～5歲,2例63～92歲);出現驚厥3例(均為0～4歲);窒息 2例(1例2歲6個月,1例43歲)。

2 結果

傷口感染難愈合的患者25例,休克期因補液量不足及輸液速度過快或補液量過多出現問題的12例,出現驚厥3例,窒息2例。

3 問題與對策

3.1 休克前期的精神改變 燒傷患者年齡多是13歲的兒童,他們的表達能力差,病情進展快,往往易被醫護人員忽略,因而需要醫護人員細心地觀察。如果燒傷面積大,滲液多,血容量急劇下降,患兒很快就會進入休克期,此時醫護人員不易忽略,休克很快被糾正;如果燒傷面積不大,滲液少,休克緩慢而持續進展,易被醫護人員忽略而影響治療。對于尚未懂事的幼兒,他們對于突然發生的意外燒傷一般表現為：驚恐、大聲哭泣、對于陌生的人及環境表現拒絕、不安。此時如幼兒表現為意識清醒,但相對安靜,喜歡睡覺,不愛言語的狀態。醫護人員就要提高警惕,特別是對剛入院的患兒就表現為這種狀態時,應詳細詢問病史,如燒傷的準確時間、已輸入液量、是否口渴、有無口服鹽水等,以判斷病情,及時處理,嚴防休克發生。

3.2 驚厥 驚厥是小兒燒傷后較常見癥狀。筆者也遇到過數例,其中1例最為典型：患者女,2歲。因燒傷致全身多處8h,面積約25%,淺Ⅱ度燒傷。入院時神志清醒,外觀一般情況好,較安靜,少言語,不哭鬧?；純簭泥l下來,家屬代訴在基層醫院因血管難找沒有補上液體,口渴時只是喝白開水。入院后即予清創包扎,深靜脈置管輸液,在置管的過程中,患兒出現驚厥,并逐漸意識不清,體溫高達40.2℃,口唇及四肢紫紺。即予加快輸液、吸氧、使用地塞米松 5mg、冰敷等處理。經搶救,患兒終于轉危為安,治愈出院。有學者認為[1]：出現驚厥的原因主要是休克和高熱;防止及治療驚厥的措施為：及時輸液,適時清創,減少刺激,預防高熱,防治腦水腫,慎用外用藥,適當使用地塞米松。

3.3 燒傷后早期出現窒息 被火燒傷的患者,特別是有頭面部燒傷的患者,發生呼吸道燒傷率很高,早期患者沒有癥狀時容易被醫護人員忽略。2009年9月筆者曾遇到這樣1例病例：患者,男,46歲。被火燒傷全身1h入院,燒傷面積85%,深度Ⅰ～Ⅱ度,頭面部面積3%為Ⅰ度燒傷。入院時神志清醒,聲音清晰,經檢查無聲嘶,上呼吸道無紅腫,無呼吸困難,因沒有氣管切開指征,所以沒有行氣管切開。入院18h后出現痰多,難咳出,隨即出現窒息,經搶救終因合并多器官功能衰竭而放棄治療。在吸取沉痛教訓的同時,我們深刻地體會到：凡有頭面部燒傷,尤其是被火燒傷者,應密切注意有無呼吸道燒傷,有氣管切開指征者,應及時行氣管切開。燒傷患者氣管切開的指征比正常氣管切開的適應證要放寬限制[2]。燒傷早期及時行氣管切開術,可降低燒傷患者喉梗阻發生率,保持呼吸道通暢,提高燒傷的治愈率,降低病死率。

3.4 休克期補液量不足 在燒傷休克期盡快建立靜脈通道,保證輸液、輸血通暢,是防治低血容量性休克的唯一途徑。這在燒傷學科中已成為共識。建議盡早行靜脈留置針置管輸液。但在臨床中,基層醫院往往較易忽略,特別是燒傷面積小于20%的小兒。筆者對基層醫院送來我院治療的燒傷患兒是否行靜脈置管針輸液進行統計,約有98%以上是沒有留置靜脈置管輸液的。原因可能是因為燒傷面積小,燒傷初期患者神志清醒,所以沒有引起年輕的醫護人員注意;另一個原因是小兒靜脈穿刺難度大。以致于病情發展至出現休克時,已錯失良機。因為處于休克期的周圍靜脈已基本上變癟,此時才進行周圍靜脈穿刺置管成功率會很小。留置針輸液的優點很多,除了方便護理,減少靜脈穿刺次數外,也方便臨床用藥,尤其是對危重患兒可以隨時打開密閉的輸液系統,添加藥物,能夠提高搶救成功率。留置穿刺針技術現已成為世界衛生組織所推薦的最為安全的輸液技術,并得到了廣泛認可與應用,堪稱為臨床間斷用藥重要工具[3]。如果有條件行深靜脈置管對確保輸液通暢更有保證,還可以監測中心靜脈壓,以準確地計算輸液、輸血量。

3.5 補液量過快或過多 燒傷補液是一門很深的學科,除按教科書上的公式計算輸液量外,要密切觀察患者的尿量,根據尿量來調節輸液速度,一般成人最少每小時30ml尿量,最多不應超過每公斤體重每小時1～1.5ml。小兒尿量約保持在每公斤體重每小時1ml。根據以上標準,適當調節輸液速度。輸液過快會引起急性右心衰竭,這常見于嬰幼兒。輸液過多會引發腦水腫,甚至全身水腫。

3.6 盡早隔離 燒傷患者由于皮膚屏障的破壞及免疫功能障礙,感染發生率遠高于其他外科疾病。因此,從早期就做好隔離,防止或減少細菌感染相當重要。病人從入院開始就將他安置在燒傷的專用病房內,盡量避免與其他病種的病人混放。醫務人員在接觸病人前先洗手或用手消毒液消毒手。病人用的床單、被褥應高壓消毒滅菌。陪人及家屬來探訪時應穿隔離衣。病房地板每日用1∶1 000的有效氯溶液拖地,病房空氣每日用紫外線照射至少35min。陪人及醫護人員接觸患者時,最好穿隔離衣。

基層醫院是多數患者最初接觸的醫院,對于燒傷患者來說時間就是生命,有些處理宜越早越好,而且在基層醫院完全有條件地進行,需要引起醫護工作者注意。

[1]唐家訓,倪福生,方德剛,等.小兒燒傷驚厥原因分析[J].中華燒傷雜志,2003,19(6)：372-373.

[2]張英華,盛華才.呼吸道燒傷氣管切開的指征與時機選擇[J].中國燒傷創瘍雜志,2004,16(1)：35-37.

[3]中華護理學會.高新技術知識與現代護理1400問[M].北京：中國科學技術出版社,2009：9-24.