超聲刀在前縱隔腫瘤手術中的應用

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(廣東省陽江市人民醫院胸外科,廣東 陽江 529500 E-mail：c2h4s3@21cn.com)

電視胸腔鏡手術由于創傷小、視野清晰等優點已廣泛應用于胸外科疾病的診斷及治療中,總結近年來胸腔鏡下采用超聲刀對前縱隔腫瘤行切除術,效果滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集華中科技大學附屬同濟醫院胸外科2009年2月～2010年10月收治的前縱隔腫瘤患者35例,其中男21例,女14例;年齡 18～65歲,其中胸腺瘤共24例(良性23例,惡性1例),畸胎瘤 8例,心包囊腫2例,精原細胞瘤 1例;位于縱隔右側病變19例,左側病變16例,瘤體體積為2cm×2cm×1cm～10cm×8cm×6cm大小不等,胸腺瘤患者中合并重癥肌無力患者2例,術前通過口服抗膽堿酯酶藥物(溴吡斯的明)治療,術前肌無力癥狀控制滿意。該組患者均完成術前所有常規檢查,尤其強調胸部增強CT以明確腫瘤的位置、大小、內部結構及與周圍組織以及與血管的毗鄰關系,所有患者均無明顯的手術禁忌證。

1.2 手術方法 術前需要詳細閱讀患者胸片和CT,根據腫瘤所在位置而選擇經右胸部或者左胸部手術入路,選擇雙腔氣管插管進行全身麻醉,健側單肺通氣?；颊咄ǔ２捎冒雮扰P位讓患側抬高 30°或 45°,并根據手術需要可調節手術床的傾斜度,以取得最佳的操作體位。選擇第6、7肋間腋中線處置入胸腔鏡并進行初步探查,明確腫物的位置及與周圍組織器官的毗鄰關系后根據不同的情況來決定另外兩個操作孔位置,一般在第3肋間鎖骨中線,第5肋間鎖骨中線或腋前線分別行2cm切口作為操作孔。對于實性腫瘤,以超聲刀鉗夾切開縱隔胸膜,以抓鉗牽引病灶,超聲刀沿著腫瘤包膜燒割,為了保持包膜的完整性,可適當距腫瘤包膜一定距離,操作時要注意每次燒割完全徹底,不要誤傷血管,可以結合吸引器、“紗布球”輔助。對于囊性病變[1],切開縱隔胸膜后,若張力較高暴露不佳時可先穿刺吸取部分囊液,處理方法同前。處理胸腺腫瘤和進行胸腺切除時,首先分離出胸腺一側下極,此時應盡量緊貼心包表面可以避免誤傷及減少出血。將該側向外牽拉,再分離胸腺對側下極和雙上極,處理上極時要注意暴露左右無名靜脈。術中手術者可以利用超聲刀、吸引器等進行鈍、銳性分離相結合,嚴格止血,把胸腺瘤、胸腺和周邊的脂肪組織整塊切除。如果腫瘤直徑過大,未能暴露基底及對側,或術中發現侵犯心包、胸膜與血管關系密切時,需輔以小切口完成手術。

2 結果

本組35例患者手術過程順利,33例均經胸腔鏡完成腫物切除,1例因瘤體過大,另1例因對周圍組織有侵犯需輔以小切口完成手術。手術時間30～120min,平均出血量為50ml。術后胸管引流時間平均為2.5天,引流量在200～500ml,住院時間4～8天,平均5.5天,術后恢復好,無手術死亡病例,隨訪 6～24個月,無復發病例,2例術前合并重癥肌無力的胸腺瘤患者術后通過短期內漸減量的辦法繼續服用溴吡斯的明4個月和6個月。1例術中發現有外侵的胸腺瘤患者(病理分型B型)術后1個月接受局部放療,隨訪18個月無復發。

3 討論

電視胸腔鏡手術克服了傳統開胸手術切除所帶來的創傷大、術后切口疼痛嚴重,易造成呼吸、循環系統生理功能紊亂,易出現痰液堵塞肺炎、肺不張及心律失常等并發癥,同時由于手術切口小、術后恢復快、住院周期短、部位隱蔽美觀,一定程度上代替了傳統的開胸手術。通過本組35例手術,我們體會到胸腔鏡手術視野清晰,操作方便,但必須嚴格掌握手術適應證和禁忌證。我們選擇胸腔鏡治療的標準有：①通過CT或MRI檢查腫瘤有比較完整的包膜與縱隔器官及大血管分解清楚,術前考慮為縱隔良性腫瘤、囊腫的病例。影像學上提示縱隔腫瘤體積相對較小且直徑不超過6cm。②單純胸腺瘤不具外侵性質、伴有重癥肌無力但經內科治療控制穩定患者。對于腫瘤體積較大且與胸腔臟器、血管有廣泛粘連固定的,CT或MRI明顯提示存在外侵征象的病例,我們不建議行胸腔鏡手術治療。由于前縱隔解剖的復雜性及腫瘤與血管的關系直接影響手術的成敗,因此術前所有病例均應行CT增強掃描以明確腫瘤的位置、血運、與周圍血管及心包等重要臟器的關系,以便選擇手術方案。

在胸腔鏡的基礎上,超聲刀較電刀有更明顯的優勢。超聲刀是利用超聲頻率發生器使金屬刀頭以超聲頻率55.5kHz進行機械振蕩,使所接觸的組織細胞內水汽化,蛋白氫腱斷裂,細胞崩解重新融合,組織被凝固后切開,因此超聲刀以高頻率能凝固切開實質性的組織和結締組織[2]。高頻電刀(高頻手術器)是一種取代機械手術刀進行組織切割的電外科器械。它通過有效電極尖端產生的高頻高壓電流與肌體接觸時對組織進行加熱,實現對肌體組織的分離和凝固,從而起到切割和止血的目的。通過對比可以看出超聲刀和電刀使組織和血管碳化結痂式止血原理完全不同,超聲刀對較粗血管和組織張力而引起出血遠小于電刀,其能量傳播不超過0.5mm,因而具有精確的切割作用,可安全地在重要的臟器和大血管旁邊進行。此外,高頻超聲波造成局部溫度升高,促使破裂的毛細血管凝結止血。因此術中失血少,安全可靠[3],超聲刀在使用過程中僅產生少量炭化水霧,無煙、無焦痂,視野清晰,無電流通過受術者,凝血效果好,可安全凝固3mm以下動靜脈,明顯減少出血、滲血,縮短了手術時間,減少了并發癥的發生,手術效果良好,值得推廣。

[1]陳鋒夏,鐘曉捷,湯鵬,等.電視胸腔鏡輔助小切口切除縱隔腫瘤及囊腫[J].中國內鏡雜志,2002,8(2)：70-72.

[2]何健行.超聲刀在胸外科的臨床應用研究[C]//廣東省胸外科學會年會論文集.廣州：廣東省胸外科學會,36.

[3]王天佑,蔡執敏,吳兆榮.應用超聲刀行局限性肺切除的初步體會[J].中華外科雜志,1994,32(4)：243.