乳腺癌改良根治背闊肌皮瓣轉移乳房Ⅰ期再造的手術配合

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(廣西河池市第一人民醫院,廣西 河池 546300 E-mail：dudpip123456@163.com)

乳腺癌是女性病人最常見的惡性腫瘤之一,近年來乳腺癌的發病率呈上升趨勢,占惡性腫瘤的7%～10%,已成為國內發病率最高的惡性腫瘤[1]。雖然乳房重建可提高患者的生活質量,但我國乳腺癌根治術后要求乳房重建率極低[2]。乳腺癌改良根治是切除腫塊保留胸大肌、胸小肌,同時清掃腋靜脈周圍的淋巴結等組織,背闊肌皮瓣轉移乳房Ⅰ期再造在改良的基礎上取同側背闊肌肌皮瓣轉移再造新的乳房,其手術范圍廣、損傷大、要求高。因此必須重視這一手術的配合,最大限度地減輕病人忍受麻醉時間和手術時間的不必要延長帶來的痛苦,以利于患者迅速恢復健康,減輕思想負擔和經濟負擔。

1 臨床資料

2008年1月～2010年10月在我院行乳腺癌改良根治背闊肌皮瓣轉移乳房Ⅰ期再造術共25例,均女性,年齡在28～48歲。病理學類型：浸潤性導管癌14例,黏液腺癌5例,原位癌5例,乳頭狀癌1例。其中Ⅰ期19例,Ⅱ期6例。所有病例均在局麻下行腫塊切除送病理檢查確診為乳腺癌后即插管全麻手術。

2 術前護理

2.1 心理護理 患有乳腺癌需要手術的病人(特別是未婚者),通常思想負擔較重。一方面擔心自己能否根治并懷疑手術的效果,害怕切除手術后會造成嚴重病殘而抑郁、焦慮,另一方面恐懼將因此而不治身亡。乳房是女性標志之一,女性乳房癌患者除了與其它癌癥患者相似的情感障礙外,還有其自身的特殊情感——失去乳房對女性的打擊[1]。對她們家庭生活的影響、子女教育、父母贍養等的顧慮較重。因此,從病人入院后,就針對這些顧慮,主動做好解說勸導工作,可使病人情緒穩定,心情愉快地接受手術治療。

2.2 加強營養,提高手術耐受力 乳腺癌改良根治背闊肌皮瓣轉移乳房Ⅰ期再造術的手術范圍廣(三個切口)損傷大,手術后可能干擾全身的代謝變化,因此術前必須對病人的全身情況應有足夠的了解,而此類病人絕大多數為中年圍絕經期婦女。在解除病人心理負擔的同時也要注意加強飲食的調節。

2.3 手術區皮膚準備 向病人解釋皮膚準備的目的是為了減少切口處及其周圍皮膚上的細菌,術前1天給其剃去腋毛和同側的背部皮膚的汗毛,洗澡更換病號服。

2.4 手術間準備 層流手術間常規術前30min用84消毒液濕拖地面、濕擦手術床、無影燈,手術間的溫度調至 22～24℃,濕度在55%～65%并開放層流。

2.5 手術物品準備 除了常規準備乳腺癌根治手術器械外,還要準備20～30ml一次性注射器1副,22號靜脈留置針針心一顆,膨脹液(生理鹽水250ml、碳酸氫鈉5ml、利多卡因10ml、腎上腺素0.5ml)做皮膚分離時用。溫蒸餾水1 000～2 000ml,洗創面用。

2.6 體位準備 本組麻醉方式均為插管全麻,在麻醉后,取仰臥位,健側肩胛背部墊一高約20cm左右的沙袋,患肢用布包好上舉后伸懸吊并固定在鐵架上,充分暴露腋窩,注意避免皮膚與手術床的金屬部位接觸導致皮膚被電刀灼傷,防止因上肢上舉后伸時間過長過度而引起臂叢神經壓迫損傷,而發生術后患肢麻木、功能障礙。

3 術中配合

3.1 巡回護士的配合 配合麻醉醫生行深靜脈穿刺和誘導插管全麻,檢查電刀負極板是否完好,調節其切凝功率大小是否靈活,由于乳腺組織血管小,使用電刀時其切凝功率要求亦小;吸引器吸力是否正常,擺好體位后,調整無影燈,使手術視野清晰、明亮;保證輸液管道的通暢無阻,充分固定以防滑脫并經常觀察點滴的速度,觀察手術進行進度,及時供應臺上所需物品,主動配合手術,注意和器械護士清點器械和紗墊。適當控制參觀人員,創造良好手術環境,保持手術室安靜、清潔、整齊。

3.2 器械護士配合 和巡回護士清點手術縫針、敷料及紗塊,準備15～20把直鉗,配好膨脹液,切開皮膚后用膨脹液做皮下及乳腺浸潤,用直鉗夾起切口邊緣作牽引,然后用大號手術刀或扁桃腺剪剝離乳房皮瓣,分離至乳房下皺襞處,將乳房和胸肌間淋巴結(保留乳頭和乳暈)一并切除,乳腺腫塊及腋窩淋巴結清掃結束后手術者要更換手套,手術刀片和手術器械。洗手護士要熟悉手術步驟,及時主動準確的傳遞手術器械、物品。清掃腋靜脈周圍的淋巴結時要遞給蚊氏鉗分離腋動脈、清除腋窩脂肪淋巴結、保留胸背神經和肩胛下血管。根治標本取下后妥善放在盆內并估計其容量,干血墊壓迫止血、用備好的大量溫的蒸餾水浸泡沖洗創面。最后用200ml的生理鹽水加3支5-氟尿嘧啶浸泡10min,取乳房等大體積的同側背闊肌肌皮瓣及脂肪經皮下隧道轉移至胸部乳房位置,用尖刀剝去皮膚(留少量的皮膚)用0-0或1-0慕絲線縫扎固定,最后皮膚縫合前在背闊肌放置數根2cm左右長的吸引管,并另外截洞從切口旁的皮膚引出體外,用縫針縫合固定,防止滑脫,鎖骨下、腋窩及胸骨旁要多填些碎紗布或棉墊,然后配合醫生,給患者包好胸帶,切下的標本用縫針絲線標明腋下淋巴結,以作為送病檢時的根據。

4 討論

乳腺癌改良根治背闊肌皮瓣轉移乳房Ⅰ期再造術其適應證要求：乳癌直徑＞3cm,距離乳暈＞3cm,淋巴結無腫大,患者自愿選擇,有條件化療。其優點是使患者不必經歷失去乳房的痛苦,既不影響體形,又不影響美觀,且不用經歷二次乳房重建手術的煎熬,又能減輕經濟負擔。但手術尚未廣范開展,手術是否能順利進行除了依賴醫生的技術水平和經驗外,其手術配合及術后護理也是不可忽視的。器械護士必須熟悉手術器械、手術步驟、配合特點,及時準確地傳遞術中所需物品和器械,切除腫瘤后要重新更換器械、血墊,防止癌細胞種植,做到無瘤操作和無菌操作技術。巡回護士責任心要強,經常觀察患者患肢外展情況,防止過度外伸牽拉,30min～1h給予按摩一次,以避免臂叢神經損傷。術后第3天訪視病人預防并發癥發生。

[1]曹偉新.外科護理學[M].3版.北京：人民衛生出版社,2002：192.

[2]Karen Berger,Tohn BostniekⅢMD.A woman,s decision[M].St.Louis,missouri：quality medical puslishing.Inc,1994.