CRRT在重癥急性胰腺炎中的應用

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連續性腎臟替代治療(continuous renal replacemet therapy,CRRT)是指所有連續、緩慢清除水分和溶質的治療方式的總稱。其定義為采用每天連續24h或接近24h的一種連續性血液凈化療法替代受損的腎臟功能。

1 CRRT的發展和技術特點

早在1977年,Peter kramer首先將持續性動脈靜脈血液濾過(CAVH)方法,應用于利尿劑無效的水潴留患者。1982年美國FDA批準了CAVH在重癥監護病房(ICU)中應用。此后相繼衍生出連續性動脈—靜脈血液透析(AVHD)、連續性動脈—靜脈血液透析濾過(CAVHDF)技術。隨著血泵驅動血流循環的應用,又相繼衍生連續性靜脈—靜脈血液濾過(CVVH)、連續性靜脈—靜脈血液透析(CVVHD)、連續性靜脈—靜脈血液透析濾過(CVVHDF)技術應用。近年來,連接了人工腎小管輔助裝置[1],模擬腎小管的功能,以及將吸附與傳統的CRRT聯合應用[2],CRRT技術更有效用于急性腎衰竭(ARF)、全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)和多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的治療。與間歇性血液透析(IHD)治療相比,CRRT具有顯著的技術特點：①血液動力學穩定：CRRT可以緩慢、連續、漸進地清除水分,血流動力學能保持穩定,具有良好的耐受性;②溶質清除率高：由于是連續、緩慢清除溶質,其清除的尿毒素累積量明顯優于IHD,并且CRRT清除中、大分子溶質優于IHD;③清除炎癥介質：由于CRRT膜的生物相容性好,膜的孔徑大,可同時使用高流量置換液和透析液,主要以對流、吸附兩種方式清除炎癥介質,對中、大分子物質清除有效。由此可見,CRRT除可替代腎臟功能,清除過多的水、尿毒癥毒素,糾正水、電解質及酸堿平衡外,還可清除中分子物質,清除細胞因子和炎癥介質。其臨床應用已由原來僅僅是腎臟替代治療,擴展到其他非腎臟病領域的治療。

2 重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的發病機制

SAP是指急性胰腺炎伴有器官功能障礙或胰腺出現壞死、膿腫,假性囊腫等局部并發癥。SAP病情兇險,進展迅速,常在早期并發SIRS和MODS而導致死亡[3],病死率高達20%～30%。

有關SAP發病機制學說是“胰腺胰酶自身消化”、“胰腺血循環障礙”、“白細胞過度激活”和“腸道細菌移居胰腺組織”等。而“白細胞過度激活”被認為是SAP致死亡的重要原因[4]。SAP時胰蛋白酶活化,致胰腺組織自身消化,同時胰蛋白酶進入血液循環,激活機體單核巨噬細胞、中性粒細胞和淋巴細胞等釋放大量炎性介質。炎性介質的產生及其級聯“瀑布效應”,使得胰腺局限性炎癥反應發展為SIRS和MODS,成為威脅生命的SAP[5]。SAP時血液促炎性因子濃度與SAP病情嚴重程度以及預后密切相關[6,7]。手術創傷和應激反應以及手術的繼發感染會加重局部和全身的炎癥反應,因此,SAP早期多主張采用內科綜合治療而盡量避免手術。由于CRRT可以通過對流和吸附清除炎性介質,因此,在SAP早期采用CRRT清除有關炎性介質,能夠減輕或阻止病情進展,改善預后。

3 CRRT在SAP中的應用

從SAP發病至MODS的病程發展中,主要是炎性介質參與致炎作用。SAP主要的炎性介質有血清細胞因子腫瘤壞死因子-a(TNF-a)、白細胞介素-1(IL-1)、IL-6、IL-8和IL-10等;核因子κ B(NF-κ B),也參與致炎作用[8]。 在SAP出現癥狀至MODS的進展之間,早期抑制炎性介質的產生和(或)阻斷體內已產生的炎性介質的作用和降低其濃度,成為改善SAP患者的病情,提高搶救存活率的重點。

1999～2001年,有學者通過一組動物實驗表明[9～11],CVVH能降低實驗性SAP豬血漿中TNF-a、PLA2的水平,穩定血流動力學,延長實驗性動物的生存時間,證實了SAP早期進行CRRT治療的價值。謝紅浪等[12]報道闡明了CRRT治療主要通過解決SAP早期促炎細胞因子引起的過度炎癥反應,從而阻止病情的發展。在SAP出現癥狀至MODS的進展之間,此時清除炎癥介質對SAP治療更有效[13],一般認為是發病后72h內,無手術指征的患者[14]。CRRT通過合成膜纖維的吸附、對流滲透或誘導介質低標準產生的調節來清除炎性介質,改善SAP患者SIRS反應過程及預后[15],還可以通過下調組織NF-κ B的表達調控細胞因子釋放[16],調節免疫功能。CRRT除能快速有效改善SAP患者病情,糾正體內酸堿紊亂、清除體內代謝毒素外,還能清除體內過多生成的促炎和抗炎細胞因子,改善患者單核細胞抗原呈遞能力,重建機體免疫系統內環境穩態[17]?？傊?CRRT用于SAP的治療是吸附、濾過清除或下調循環中炎性介質、重新調節機體免疫系統、維持內環境穩定,進而可能控制SIRS,改善臟器功能,提高生存率。

然而部分研究表明[18],CVVH對細胞因子的清除作用是有限的和短期的。國內外現有的資料分析,確診后早期應用CVVH并不能有效改善總體預后。近年來,高容量血液濾過(high-volume hemofiltration,HVHF)開始應用于臨床。Brendolan等[19]應用HVHF技術治療全身感染患者,發現與傳統的CRRT相比,HVHF能通過吸附和對流更有效清除炎性介質。羅琰琨等[18]應用HVHF治療SAP合并ARF,可以有效清除細胞因子,改善心、肺、腎、肝臟等系統的功能,阻止SAP患者病情進展,最終改善SAP患者預后。超過72h的SAP伴有MODS和暴發性胰腺炎需要采用CVVH,并且需要HVHF,其治療劑量＞50ml/(kg?h),持續時間在48～96h[20]?？傊?與CVVH相比,HVHF通過吸附和對流清除更多的炎性介質。

3 結語

綜合上述,SAP確診后如無CRRT應用禁忌證,應爭取48～72h內行CRRT治療。與傳統CRRT治療相比,HVHF更有效清除炎性介質,最終改善SAP患者預后。但目前CRRT在SAP中的治療應用仍缺乏大樣本的臨床隨機對照研究來證實其可行性。隨著CRRT技術的發展和完善,連續性HVHF、連續性血漿濾過吸附及內毒素吸附等技術有望在SIRS和MODS治療中更好地應用于臨床。

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