血小板制品細菌污染現狀與控制措施

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(廣西南寧中心血站,廣西 南寧 530003 E-mail：jinhuan36410@yahoo.com.cn)

現代輸血中,血小板制品輸注已廣泛應用于臨床治療,但由于血小板制品儲存溫度為(22±2)℃,而最適合人類致病菌生長的嗜菌溫度為20～40℃[1],若制品中存在極少量細菌污染,細菌可能會在制品中快速繁殖,輸注后將引發嚴重不良輸血反應,甚至可致死亡。因此,血小板制品細菌污染的控制是醫學輸血中待研究和改進的技術問題。同時,輸血安全亦成為全社會公眾關注的焦點,降低輸血風險是采供血機構醫務工作者追求的目標。筆者就血小板制品細菌污染的現狀及控制措施綜述如下。

1 血小板細菌污染的來源

1.1 內源性污染 內源性污染來自于免疫功能正常的獻血者無癥狀或低水平的菌血癥,如獻血者近期內患皮膚局限性或廣泛性炎癥、拔牙或做小手術、急性泌尿道感染、肺炎、痢疾、傷寒等疾病,正處于恢復期,身體內可能存在少量無癥狀菌血癥。如果不幸采到無癥狀菌血癥的獻血者時,血小板制品將受污染。一旦腫瘤患者、血液病或骨髓移植等免疫抑制患者,輸入受細菌污染的血小板,將導致嚴重敗血癥。Bryant等[2]報告2例無癥狀P.multocida菌血癥的血小板獻血者。其中1例獻血者被貓咬傷后數小時即捐獻血小板,招募人員沒有詢問是否發生動物咬傷情況,而獻血者也沒有意識到告知此經歷的必要,以致日后含高細菌載量和內毒素的血小板輸入患者后造成死亡。雖然獻血者無癥狀菌血癥所引起的血液污染不為常見,但一旦污染所造成后果是致命的,應予以重視。

1.2 外源性污染 外源性細菌污染是最常見的血小板制品細菌污染。

1.2.1 抗凝劑、血袋、采血器具和輸血器具、機采耗材的連接處不密閉、離心杯破損受污染而致。曾有報道血袋受黏質沙雷菌污染所致輸注血小板膿毒血癥[3]。盡管類似情況發生的概率很少,但筆者在日常的血液質量監控工作中,曾發現1例因血袋有微孔而引起的外源性血小板制品污染,后經細菌培養得以證實。同時在日常的原輔材料質量抽檢中,發現有4個批號的醫用棉簽進行無菌試驗時有菌生長,應引起重視。

1.2.2 獻血時由于靜脈穿刺針穿刺前被空氣污染,或穿刺部位被空氣污染后皮瓣隨針頭進入血袋污染血液。

1.2.3 獻血者采血的前肘凹的結痂、深層皺紋、毛囊、皮脂腺中,可能有一定的皮膚定植菌,通過常規皮膚清洗消毒不能完全清除所有細菌,細菌在采血過程中可經針頭進入血袋污染血液,血液體外保存期間細菌可能大量繁殖并產生內毒素,如果輸入體內會產生膿毒性血小板輸血反應。有研究顯示,血小板細菌污染最常見的分離菌都是免疫功能正常人群、具有條件致病菌的皮膚定植菌。羅海玲等[4]對6 219袋血小板制品的無菌實驗檢查中,發現有4袋長菌,其中3袋為皮膚定植菌(2袋為痤瘡丙酸桿菌,1袋為陽性球菌);而孟慶麗等[5]用分子生物學方法對276袋單采血小板細菌污染的檢測,有2份被檢出細菌的均為皮膚定植菌(分別為金黃色葡萄球菌和枯草芽孢桿菌)。因此加強對影響皮膚定植菌的研究和控制,可減少細菌污染的風險。

2 血小板細菌污染的現狀

在過去的幾年里,隨著病毒滅活和檢驗技術的提高,血液制品的病毒污染率已明顯下降,相反血小板制品中的細菌污染率一直居高不下[6,7]。據報道[7],血小板制品細菌污染率為1/1 000～3 000,約1/6的細菌污染血小板制品在臨床引起細菌性輸血反應,約40%接受細菌污染的血小板輸注的病人發生細菌性輸血反應。美國疾病中心、輸血協會、紅十字會等部門曾對采供血機構發放的1 804 725u單采血小板以及1 033 671u全血分離的混合血小板進行細菌污染調查,有29例細菌污染,其中6例死亡。單采血小板輸血污染敗血癥發生率為9.98/1 000 000u,全血分離的混合血小板為1 064/1 000 000u,致死率分別為2.22/1 000 000u和1.94/1 000 000u[8]。2006年 2月,加拿大HQ(Hema-Quebec)和加拿大血液服務處(CBS)用自動細菌檢測系統(BacT/ALERT,bioMerieux)對95%單采血小板細菌污染篩查,陽性率分別為0.09%和0.07%。也有因輸注C型溶血性鏈球菌污染血小板的報道[9]。目前我國還沒有對細菌污染的輸血反應及病死率的調查報道,但已有部分采供血機構對血小板制品細菌污染進行了監測和預防控制的研究[4,10,11]。劉仁強等[10]報道,手工制備血小板細菌污染率為0.72%(單人份為0.09%),單采血小板污染率為 0.47%;而羅海玲等[4]報道的手工血小板制品為0.6‰,單采血小板為3‰。手工制備血小板國內、外報道基本相符,但是單采血小板細菌污染率國內明顯高于國外報道[8,10],應引起高度重視。因此預防和控制血小板制品細菌污染是當前輸血醫學領域中的一個新的研究熱點。

3 血小板細菌污染的控制措施

3.1 嚴格篩查獻血者 獻血者無癥狀菌血癥是血液污染的原因之一。采供血機構體檢咨詢醫生應在獻血前加強對獻血者健康狀況及既往病史進行問詢、體檢,同時還應參考獻血者外周血血常規計數的白細胞計數和分類,排查帶有菌血癥或潛在菌血癥的獻血者獻血。

3.2 加強對獻血者皮膚消毒 目前國外采供血機構普遍使用兩種皮膚消毒方法：①2%碘酊消毒加70%異丙醇擦洗二步法。McDonald等[12]評估了12種不同的消毒方案,證實用2%碘酊消毒后,70%異丙醇擦洗方法最有效,細菌殺滅計數降低99.79%,為消毒方案中最佳的方法。②碘伏直接消毒一步法。本實驗室也對其消毒效果與二步法進行比較,結果為需對皮膚進行三次涂抹待干后,其殺菌效果方可與二步法一致。為使靜脈穿刺部位達到有效消毒效果,使用二步消毒法對血液產品的質量安全更具保證性。

3.3 去除最初采集的部分血液 皮膚上的一些細菌位于皮膚深層如毛囊、瘢痕、凹陷或皮脂腺中,靜脈穿刺時,最初的一小部分血液可能含有皮膚的組織碎片,從而污染血小板制品。去除最初采集的血液可降低與穿刺相關的細菌污染。Bruneau等調查表明[13],使用在采血針附近帶有2個15ml留樣收集袋的采血袋,采集了3 385袋血液,對留樣收集袋的血液進行細菌培養,結果有2.2%血液至少在1袋樣品中檢測到細菌(絕大部分在第一袋中)。

3.4 采血前嚴格對采血耗材檢查 采血耗材可能在制作、消毒、運輸、儲存過程中,出現破損或霉變,因此采血前應嚴格對采血耗材是否有質量問題進行檢查,以防止因采血耗材引起的細菌污染。

3.5 加強對采血場所、血小板儲存箱及采血者手部衛生消毒清潔 采血點或采血車多選擇獻血人群集中或交通方便的地方。因采血場所空間小、人員擁擠等使得空氣質量受很大影響?？諝馕廴疽部赡苁茄何廴镜耐緩街?要減少采血過程中血液細菌污染,必須加強有效的空氣消毒措施,控制采血環境空氣質量。手部皮膚的病原菌有常駐菌和暫居菌。常駐菌為固有病原菌或皮膚定植菌的正常菌群,大部分無致病性。暫居菌是原來不存在,通過手接觸外界媒體而附著在皮膚上,它們處于皮膚表面或角皮層表皮細胞上。大部分暫居菌與宿主結合并不緊密,如果進行采血時,手部的暫居菌會落到已消毒的穿刺部位上,隨著針頭進入血袋污染血液。因此,加強手部消毒也是預防血液污染的有效、簡便的措施。

3.6 加強采血后對血小板制品的細菌污染檢測 由于上述措施只能減少而不能杜絕血小板的細菌污染,許多專家嘗試各種方法來去除血制品中的細菌污染,如使用密封袋、高頻熱合器、抑制細菌生長法、或用8-甲氧基補骨脂素加長波紫外線滅活法、轉移技術、光化學病原體滅活等。但技術自身缺陷和人為因素,沒有一種方法是絕對有效。因此血小板制品細菌篩檢成為采取的進一步減少制品細菌污染危險的措施。目前國外的一些血液中心已經將血小板制品的細菌污染檢測納入到常規檢測項目中。檢測細菌的方法有很多,包括直接涂片法、生化試紙檢測法、細菌培養法、全自動細菌培養系統、抗原抗體檢測系統、核酸雜交法、抗生素探針、內毒素探針、雙向電泳法、替代物標志法[14]。早期采用的涂片染色方法簡便、快速,但靈敏度低(104～105cfu/ml),且菌株不同著色不同,亮度也有差別,顯微鏡觀察時存在人為誤差;生化試紙條檢測法,用試紙條測定血小板制品中的葡萄糖濃度改變和pH值變化來判定細菌污染(如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、仙人掌桿菌、肺炎沙雷伯桿菌、沙雷菌屬等檢出率95%,敏感度＞107cfu/ml)。但并不是所有的菌株在生長時引起pH值的變化(如陰溝腸桿菌對pH測定不敏感),而且革蘭陽性菌也無法通過葡萄糖濃度的改變來檢測,因此,這兩方法靈敏度低,對某些菌種并不適用,不能為常規方法檢測。當今全自動細菌培養系統是相對比較理想的檢測方法。它對樣品進行培養的同時也進行細菌檢測。目前,已獲美國FDA批準并用于血小板制品質量控制的檢測系統包括：Pall BDS細菌檢測系統、Scansystem 3種[15]。國內大部分血站均使用Bact/Alert 3D全自動血培養儀對血小板細菌污染進行檢測。該檢測系統通過測定培養瓶內的CO2濃度的變化,對細菌進行監測。其優點為靈敏度高(10～100cfu/ml能被檢出),而且能縮短培養時間,95%微生物可在24h內恢復生長,98%可在72h內恢復生長。溫慶輝等[16]應用自動細菌培養系統培養1 853份血液,其中培養出病原菌189株,分離出病原菌23種,最快檢出時間為2h,24h以內陽性率為68.5%,48h陽性率以內為87.3%,72h以內陽性率為92.3%。但Brecher ME應用自動化培養檢測系統接種15種細菌于血小板的實驗中,P.acnes(痤瘡丙酸菌)在厭氧瓶中檢出的時間為74.4～86.2h(分別為10～100cfu/ml接種物)。故該方法對某些細菌在短時間內可能存在漏檢的風險,而且成本相對較高。國內有研究機構運用分子生物學技術,應用實時熒光定量PCR方法檢測血小板細菌污染,該方法檢測靈敏度更高(0.1～0.3cfus/PCR),同時也大大降低檢測成本[11]。

4 小結

綜上所述,血小板制品細菌污染的問題不容忽視,也是血小板輸注中細菌污染一個急需解決的難題。美國血庫協會(AABB)22版標準正式增加5.1.5.1條款中,要求血站和血庫采取措施減少血小板制品的細菌污染,并要求對血小板制品做細菌檢測[17]。目前,我國大部分采供血機構未將血小板制品細菌污染檢測納入常規檢測項目。因此我們應該研究成本低、靈敏度高、特異性好、快速的試劑,對血小板制品進行常規項目檢測,有效防止血小板細菌污染的輸入,最大限度地降低輸血反應發生率。同時加強實驗室檢測方法和質量控制的管理,除開展室內質控外,還應參加全國臨檢中心的室間質評,考評實驗室的檢測能力,提高實驗室的檢測水平,降低血液細菌污染率,保證輸血安全。

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