重癥患者大便失禁護理研究進展

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大便失禁是急危重癥、昏迷及癱瘓患者的常見癥狀[1]。多見于中毒、昏迷、顱腦外傷及脊髓損傷等急危重癥患者,由于糞便對患者局部皮膚的反復刺激,使之經常處于潮濕和代謝產物侵蝕狀態,易造成多種并發癥。不僅增加了患者的痛苦和家庭的經濟負擔,而且增加護理耗材和護理工作量。近年來,護理工作者對重癥患者大便失禁的護理進行了大量研究,并取得了一定成效?，F將大便失禁的護理研究進展綜述如下。

1 大便失禁的概述

1.1 大便失禁的定義 大便失禁指患者無排便意識,在不恰當的時間或不恰當的場合不由自主地排便[2]。大便失禁可分為完全失禁和不完全失禁：大便完全失禁指不能隨意控制糞便及氣體的排出;而大便不完全失禁指可控制干便排出,卻不能控制稀便和氣體排出[3]。

1.2 大便失禁的病因 排便與控便是一系列復雜的生理過程,包括肛門直腸和盆底的正常運動,神經和體液對直腸平滑肌及盆底橫紋肌運動功能的調節,任何因素引起控便與排便功能障礙都可能導致大便失禁[4]。常見病因包括[3]：①解剖學異常：醫源性損傷、產科損傷、直腸肛管手術、骨盆骨折等;②神經源性：各種精神及中樞、外周神經病變和直腸感覺功能改變如中風、腦腫瘤、脊柱損傷等;③平滑肌功能異常：如放射性腸炎、炎癥性腸病、直腸缺血、糖尿病等;④骨骼肌疾?。褐匕Y肌無力、肌營養不良等;⑤其他：精神疾患、全身營養不良、軀體殘疾等。

1.3 大便失禁并發癥 最常見的并發癥是會陰部、骶尾部皮炎及壓力性潰瘍(褥瘡)[5],這是因為糞便刺激會陰周圍皮膚,使會陰部皮膚經常處于潮濕和代謝產物浸潤狀態,加之經常擦洗,皮膚被摩擦,極易造成局部紅腫、濕疹,甚至潰爛。

2 大便失禁的各種護理用具及方法

2.1 一次性尿墊 是用于大便失禁患者較早的一種用具,它可以縮小潮濕污染的范圍,減輕皮膚的損害程度,但不能避免皮炎的發生[6]。

2.2 衛生棉條 高萌等[7]采用美國強生0.b.內置衛生棉條置入患者肛門4～6cm,根據排便多少隨時更換衛生棉條。其優點：衛生棉條吸收力強,能防止滲漏;放置在肛門內起到堵塞、吸收大便作用;減少大便的次數,從而減少糞便和過度清洗對肛周皮膚的刺激;方法簡單易操作。但對于沒有主動排氣或大便的患者,需給予協助排氣;不能減少糞便嗅味對空間的污染。

2.3 一次性鼻腔氣管導管 高巖華等[8]將一次性鼻腔氣管導管插入肛門10～15cm,導管末端連接一次性引流袋,用于ICU重癥顱腦外傷并發大便失禁患者的護理。優點：導管柔軟對腸道無刺激,插管留置對直腸黏膜損傷小;引流大便通暢,阻止糞便對肛周皮膚的污染剌激,有效防止肛周皮膚損傷,利于已受損皮膚愈合;直接護理時間由每天2～3h降至0.5h,降低了物品的消耗和節約了患者的費用。但對于干糞便不易引流。有學者報道[9,10]：采用一次性硅膠帶囊氣管導管自肛門插入直腸與乙狀結腸交界處(約16～20cm),導管尾端連接一次性負壓引流袋或與一次性集尿袋的出口相接,集尿袋的入口處接負壓器持續低負壓引流稀便,能有效阻止糞便流入直腸,不易引起排便反射,不易造成管腔阻塞,利于觀察大便性質,防止肛周皮膚炎癥,減輕患者的痛苦和護理工作量,操作簡便、安全有效的優點。

2.4 雙腔氣囊尿管 賈靈芝等[11]采用雙腔氣囊尿管自肛門插入20～25 cm,導管末端接負壓引流器,用于護理ICU大便失禁的危重患者,優點是充氣的氣囊正好位于乙狀結腸與直腸交界處,此處的腸腔直徑最小,大便未成形,呈糊狀,氣囊能有效阻止大便流入直腸,使大便經導管流出體外;雙腔氣囊尿管末端接負壓引流器持續引流,能有效吸出腸內稀便,保持管道通暢,避免大便自管道溢出;減少肛周皮膚受糞便的污染刺激和由于擦洗不當或經常擦洗而導致的皮膚感染;節省護理用物,減少經濟開支,減輕護理工作量,減輕病房不良氣味。但對于糞便嵌塞性所致的大便失禁者禁用。

2.5 大便失禁引流裝置 王曙紅等[12]使用自行研制的大便失禁引流裝置(由3部分組成：氣囊肛管、連接管、引流瓶。引流瓶上有2個開口,使用時將氣囊肛管末端與連接管一端相接,連接管另一端接在引流瓶的一個開口上,另1個開口直接與外界相通)引流大便,并每日常規清洗肛周2次。其優點：氣囊肛管前端為圓頭開口,能防止導管對腸壁的刺激和損傷;距導管前端0.5cm處有2個對稱側孔,有利于充分引流,防止導管堵塞;氣囊充氣后能直接固定導管;引流瓶透明有刻度利于觀察大便的性質和量,同時引流瓶上端有2個開口,其中1個通過連接管與氣囊肛管相連,用于引流大便和排氣,另1個直接與外界相通,使引流瓶內的壓力恒定為大氣壓,有利于引流;材料消耗和護理工時消耗明顯降低,有效節約了護理成本;局部皮膚干燥、清潔,有效防止大便與肛周皮膚直接接觸,減少肛周皮膚炎性反應發生。

2.6 氣囊導管 李建華等[13]對36例入住ICU大便失禁患者,采用留置氣囊導管連接一次性低負壓引流器持續低負壓引流稀便,能起到引流大便充分,局部皮膚保持清潔干燥,有效防止并發癥,減少患者痛苦,節省護理用品和時數,降低患者醫療費用等優點。

2.7 自制器具 張虹霞等[14]研究展示,將干試管(檢驗血生化用的器具)底端剪去,外接一次性乳膠手套,另一端插入肛門約4～5cm,其優點為該方法操作簡單、安全、省力,不影響給患者做各項治療護理操作;避免因大便失禁而致肛周、骶尾部皮膚受損;可通過干試管和手套觀察大便的量和性質。但對于成型干稠的大便不宜采用該方法,也不宜長時間放置,故待大便失禁好轉即予取出。

2.8 三角布兜 趙玉玲等[15]介紹了一種采用“三角布兜”護理大便失禁的簡便方法。選用棉質布料將其剪為1m的正方形,然后將其對折剪成一個等腰三角形(不須縫邊),即成為“三角布兜”,將布兜類似尿不濕樣完全包裹住患者的臀部,各角系于腹部上方,使布兜緊貼臀部不松散,布兜內面放置一次性小中單或衛生紙即可,2～3h解開布兜查看臀部一次,若衛生紙或中單污染,應及時更換,清洗臀部,再將布兜復原,若布兜污染應重新更換干凈的布兜。此法具有制作簡單,成本低廉,可重復使用,保護皮膚免受大便浸泡,患者舒適等優點。但須經常查看布兜是否被污染,每次更換污單后須及時清洗肛周皮膚。

2.9 一次性肛門袋 有學者[16]提出采用一次性肛門袋護理ICU病房大便失禁的患者,其方法為：協助患者仰臥,兩下肢屈曲抬高外展,先用75%酒精清潔肛周待干(目的是使肛周皮膚干燥,增加黏性),撕掉人工肛門袋的紙膠,再在人工肛門袋開口處沿示圖剪去示圖部分后,讓肛門袋的孔對準肛門緊貼并呈放射狀按壓至粘合緊密。肛袋內大便量達肛袋容量1/3時從排放口排放,排放后用注射器注溫水沖洗干凈肛袋。肛袋有滲漏時隨時更換,無滲漏則3～7天更換。其優點為：具有取材容易,操作簡單,實用經濟,引流效果好,有效預防肛周皮膚并發癥,節省護理時間、降低護理成本和工作量等優點。

2.10 造口護膚粉和肛門粘貼一件式造口袋 馬霞等[17]應用造口護膚粉和肛門粘貼一件式造口袋用于護理30例大便失禁并腹瀉患者,具有操作簡單,能有效收集糞便,留置時間長,平均能維持1～6天不滲漏;控制臭味,預防皮炎,促進肛周會陰部皮炎及糜爛愈合等優點。但對于肛周皮膚已經出現糜爛或潰瘍的患者需先治愈糜爛或潰瘍后才能應用此方法。

3 皮膚護理

會陰部、骶尾部皮炎及壓瘡是大便失禁患者最常見的并發癥,因此皮膚護理的重點除了采用各種用具和方法收集糞便以減少糞便和過于頻繁的擦洗對肛周皮膚的刺激外,加強營養、減輕受壓、變換體位、保持會陰部清潔干燥是做好皮膚護理至關重要的一環。今后,進一步的臨床實驗還需在這一領域里開展,包括皮膚清洗的頻率及方式,皮膚護理所使用的產品和裝置的優越性,哪些危險性,感染的發生率,以及患者健康狀況和不能自理的程度[18]。

4 飲食護理

飲食要定量,不可忽多忽少,注意飲食質量,給予清淡、易消化的食物,粗纖維不會被機體吸收,可增加糞便的體積,可以刺激腸蠕動,有助于恢復腸道功能,所以每餐給病人加一個粗纖維菜或水果,助于排便。

5 心理護理

當患者出現大便失禁后,常有難為情,害怕被發現的負性心理;另一方面,患者家屬或陪人由于不了解大便失禁而不夠重視,或因大便次數增多而引起不同程度的厭煩情緒,因此給予患者及家屬的心理支持和精神上的理解很有必要。根據每一位患者不同的背景及心理狀況,制定有針對性的健康教育計劃實施措施,可采用多種形式教育,如圖片、幻燈片、口頭講授、閱讀資料、演示等,及時向患者提供心理支持、疏導和幫助,同時做好患者家屬的心理指導,使他們更好地關心、理解、支持患者,給予患者戰勝疾病信心,否則患者會感到很無助。這是大便失禁患者護理中需進一步研究發展的一個方面。

6 展望

大便失禁是對危重患者影響較大的一種臨床綜合征。近年來,護理工作者通過不懈努力,在大便失禁護理上已研究出了多種護理用具和方法用于護理大便失禁患者,對于減輕患者由于大便失禁引起的并發癥,減輕護理人員工作量,降低患者醫療費用等方面收到了一定效果,但各種護理大便失禁的方法,無論在材料、結構、工藝方面均不能完全滿足患者生理及心理需要,因此,解決大便失禁的理想用具及方法,還需要業內人士不斷的共同努力,研究出一種既能減輕患者痛苦、滿足患者生理及心理需要、降低患者費用,又能節省護理用物和護理時數,減輕護士勞動強度的護理方法。

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