原發性肝癌合并肝腎綜合征、低血糖1例臨床報道

竇 云

（山西省晉煤總醫院 中醫科，山西 晉城 048006）

1 病例報道

殷xx，男，61歲，主因：“腹脹、雙下肢浮腫伴納差加重三天”入院?；颊呒韧腋伪砻婵乖栃?，平日無明顯腹脹、腹痛，未曾在意。2007年9月出現右脅肋部疼痛，腹脹，在當地醫院就診，經腹部B超、腹部CT提示：原發性肝癌?；颊呔芙^手術治療。3天前無明顯誘因出現腹脹加重，伴納差，惡心嘔吐，腹瀉，日5次，質稀色黃，尿量少。入院時：患者貧血面容，面色萎黃略灰暗，精神一般，對答切題，心率78次／min，律尚齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音，上腹部正中可見20cm×23cm大小的腫大包塊，質硬，表面不光滑，活動度差，腹脹大如鼓，腹壁可見輕度靜脈曲張，全腹叩診濁音，腹水征＋＋＋，雙足面輕度浮腫。舌質紅，少苔，脈弦細。查體：體溫：36.2℃，脈搏：82次／min，呼吸：20次／min，血壓：110／70mmHg，Kps：50分；輔助檢查：鉀：6.10mmol／L，鈉：134mmol／L，尿素：12.22μmol／L，肌酐：145.49μmol／L，尿酸：462.78μmol／L?；罨糠帜冈瓡r間：39.5s，國際化標準比值：1.45。肝腎功能測定：白蛋白：25.9g／L，總膽紅素：141.9μmol／L，谷草轉氨酶：92U／L，谷氨酰轉肽酶：161U／L，堿性磷酸酶：178U／L。胸部X線提示：①右下肺橫行片狀密度增高影；②右側胸腔少量積液、右側膈面抬高。腹部B超：肝切面形態失常，包膜欠光滑，肝實質回聲不均勻，內可見多個大小不等的中高回聲團，最大的大小約11.58cm×11.62cm，肝內管道結構顯示模糊，門靜脈顯示不清。膽囊顯示不清，腹腔內可見大片狀暗區回聲，液體最大深度約10.31cm?；颊邿o明顯心慌。處理：血清鉀增高先予以5%葡萄糖500mL＋胰島素10U聯合5%葡萄糖30mL＋葡萄糖酸鈣20mL對抗高鉀，次日血鉀降至5.7mmol／L，入院后予以抗癌，保肝，利尿，補充血清蛋白與血漿交替治療，第2天血清尿素升至15.9mmol／L，肌酐升至172.4μmol／L，尿 酸：464.8μmol／L，肌 酐 清 除 率：25.31，總 膽 固 醇7.40mmol／L，甘油三酯：3.11mmol／L?；颊哌M行性少尿，24h不足500mL，需每日靜推呋塞米60mg以利尿，大便潛血陽性。入院第3天血清尿素升至19.9mmol／L，肌酐升至213μmol／L，尿酸：537.10μmol／L，肌酐清除率：24.26?？紤]原發性肝癌合并肝腎綜合征可能，予以0.9%氯化鈉10mL＋前列地爾注射液10mg靜推，以增加腎臟血流，改善腎功能，尿量較前稍增加，但每日還需靜推呋塞米40mg利尿，第7天血清尿素升至34.2mmol／L，肌酐升至375.6μmolL，尿酸：813μmol／L肌酐清除率：23.45?；颊卟∏檫M一步加重，腹脹明顯，納差，口干，少尿，需每日靜推呋塞米100mg利尿，仍無明顯腹痛。第10天血清尿素升至54.4／L，肌酐升至547.9μmol／L，尿酸：1102.10μmol／L肌酐清除率：22.14。第18天血清尿素升至57.20mmol／L，肌酐升至658.00μmol／L，尿酸：1361.90μmol／L，肌酐清除率：21.14。血清離子：鉀：5.67mmol／L，鈉：128.00mmol／L，患者腹脹進行性加重，納差，尿量進一步減少，24h尿量200mL。第18日晚9點患者突然出現大汗淋漓，神志不清，四肢濕冷，急測血糖0.6mmol／L，隨即予以50%葡萄糖注射液60mL靜推，5min后患者神志轉清，對答切題，仍腹脹，少尿，次日凌晨又發生神志不清，四肢濕冷同樣的癥狀，再次予以50%葡萄糖60mL經推后，癥狀好轉?；颊卟∏橹?，最終因無尿兩天后死亡。

2 討論

據文獻報道，在重癥肝病或失代償肝硬化期肝腎綜合征發生率占60%～80%，90%病例均在2周內死亡。原發性肝癌患者低血糖發生率達4.6%～30%，本例患者系原發性肝癌合并肝腎綜合征并低血糖表現，確為重中之重，實屬少見，患者存活時間20天。低血糖發生認為其發生機制可能與以下幾方面有關：①腫瘤致肝臟組織廣泛破壞，致肝糖原的儲備嚴重不足 以及糖原異生能力減少，肝代償能力的下降不能維持正常血糖，以引起低血糖；②肝癌組織能異位分泌胰島素及類胰島素樣物質，抑制胰島素酶生成從而使血漿胰島素水平升高，消耗了大量葡萄糖從而引發低血糖昏迷；③肝癌細胞可分泌一種胰島B細胞刺激因子，刺激胰腺B細胞從而使血漿胰島素水平升高，導致低血糖發生；④腫瘤細胞的生長速度遠勝于正常肝臟組織，其所需的葡萄糖遠大于正常肝臟組織，血漿葡萄糖消耗過多致低血糖的發生。由于低血糖對機體的影響主要為神經系統腦細胞對低血糖的耐受性差，故易導致昏迷。本患者原發性肝癌，腹脹明顯，進食偏少，肝癌體積較大，加之肝臟儲備功能差，肝糖原轉化不足，肝糖原異生不能滿足空腹時生理需要的血糖水平，故而兩次夜間出現低血糖昏迷。肝腎綜合征是以腎功能不全，內源性血管活性物質異常和動脈循環血液動力學改變為特征的一組臨床綜合征。本例患者原發性肝癌，肝功能明顯異常，全身小動脈及其擴張造成動脈循環充盈不足，其結果是腎臟的灌注不足，腎臟低灌注，刺激壓力感受器并在其介導下激活血管收縮系統，如腎素－血管緊張素－交感神經系統，其結果是引起腎臟血管的收縮，當發生血管收縮系統活性達最高限度，而舒血管物質不能抵消其活性或舒血管物質生成減少或腎臟內縮血管物質生成增多時，則腎臟的低灌注可能導致肝腎綜合征。我們知道：前列腺素E屬于二十碳不飽和脂肪酸，主要是花生四稀酸代謝過程中的中介產物，它可通過抑制腫瘤壞死因子的生成，抑制細胞毒作用和提高肝細胞內cAMP含量，抑制磷酸脂酶活性，從而保護肝細胞和溶媒體膜，防止肝細胞壞死，同時前列腺素E能擴張肝腎血管，對抗循環中縮血管物質及抵消不正常的肝細胞中釋放的某些未知物質，從而改善肝、腎血流，促進水鈉排泄及肌酐清除，另一方面可降低門靜脈壓力，改善高動力循環，直接擴張腎血管，增加腎臟血流量，改善腎功能，具有肝腎同治的效果。本例患者應用前列地爾，前列地爾是將前列腺素E封入直徑為0.2μm的脂微球中，巧妙地利用脂微球的載體特性，將藥物運送到病變部位，從而降低了血管的刺激作用，發揮了小劑量靶向性的優勢。此外還有學者認為，前列腺E1有抑制免疫反應，尤其是抑制單核巨噬細胞，炎癥細胞浸潤及免疫復合物的形成，從而抑制炎癥介質、細胞因子的生成而起到保護腎臟的作用。從本例中我們看到原發性肝癌患者臨床上突然出現昏迷不僅要想到病情加重，還要想到是否有低血糖的發生，而早期使用前列地爾注射液不僅可增加腎血流，改善腎功能，抑制腹水的生成，還可延緩肝腎綜合征的出現。

［1］黃麗.原發性肝癌伴門脈轉移伴低血糖昏迷1例分析［J］.中國誤診學雜志，2008，1（3）：742－743.

［2］李定國，范平.血管活性藥在肝腎綜合征中的作用［J］.中華消化雜志，2004，24（11）：703－704.

［3］張興田，蔡中起.肝腎綜合征研究進展［J］.臨床肝膽病雜志，2007，23（2）：147.