清開靈注射液治療腦梗死合并肺炎42例

岳 婷， 奚 耀， 錢義明△， 馬壽宏

(1.云南省通?？h中醫醫院， 云南 通海 652700； 2.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院， 上海 200437)

隨著社會的發展和疾病譜的變化，腦梗死成為臨床常見病及多發病。腦梗死后容易并發各種感染，其中近一半為肺部感染，并發肺部感染將會影響病情的演變及預后[1]。臨床上多采用抗感染、化痰解痙平喘等治療，但療效欠佳。2011年2月起本科采用清開靈注射液聯合抗生素治療腦梗死合并肺炎患者，取得較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年2月～2012年2月在本院急診病房住院治療的腦梗死合并肺炎患者83例，隨機分為2組：治療組42例，男23例，女19例；年齡61～89歲，平均年齡(76.4±11.31)歲；對照組41例，男23例，女18例；年齡63～87歲，平均年齡(74.2±10.59)歲。治療組患者中合并高血壓病41例，冠心病32例，糖尿病21例，合并慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫23例；對照組患者中合并高血壓病40例，冠心病35例，糖尿病19例，合并慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫17例。2組患者的一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 ①所有病例均按照1995年全國第4屆腦血管會議制定的診斷標準診斷為腦梗死[2]，進行頭顱CT或MRI檢查確診。根據患者臨床表現和胸部X線攝片確診為肺炎。

1.3 排除標準 ①腦死亡患者(GCS≤3分)；②合并腫瘤，嚴重血液、肝腎疾病及精神病患者；③心功能≥3級；④感染性休克或合并非感染性炎癥的患者；⑤既往或治療期間對清開靈過敏患者。

1.4 療效標準 參照衛生部1993年《中藥新藥臨床研究指導原則》相關內容制定。癥狀積分：①發熱：體溫≥39.5 ℃，記3分；體溫38.5 ℃～39.4 ℃，記2分；體溫37.4 ℃～38.4 ℃，記1分；體溫≤37.3 ℃，記0分。②咳嗽癥狀：咳嗽、氣急、胸痛明顯，咯大量黃膿痰及痰中帶血，記3分；輕度咳嗽、氣急、胸痛，咯少量黃膿痰，記2分；咳嗽偶發、輕，咯少量白粘痰，記1分；咳嗽基本消失、呼吸通暢、無痰，記0分。③體征：病變局部叩診為濁音，聽診有干、濕性羅音，記2分；病變局部叩診稍濁，聽診呼吸音低，記1分；病變局部陽性體征消失，記0分。④胸部X線攝片：有炎性病變，記2分；炎性病變有吸收好轉，計1分；大部或全部吸收，記0分。痊愈：主要癥狀、體征完全緩解，客觀指標恢復正常，治療前后總積分減少90%及以上；顯效：主要癥狀、體征明顯緩解，客觀指標接近正常，治療前后總積分減少70%～89%；有效：主要癥狀、體征好轉，客觀指標有所改善，治療前后總積分減少30%～69%；無效：癥狀、體征無變化或惡化，客觀指標變化不明顯或加重，治療前后總積分減少低于30%，或治療3天后加用其它抗生素者[3]。同時測定治療前及治療后2周患者的血白細胞、中性粒細胞比例(N)、C反應蛋白(CRP)及格拉斯哥昏迷評分(GCS)，計算患者體溫恢復至正常的時間及患者住院天數。

1.5 治療方法 2組患者常規使用抗生素(青霉素、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他啶及左氧氟沙星)及解痙平喘、祛痰止咳及支持對癥治療，治療組患者除上述治療外，同時給予清開靈注射液(上海凱寶藥業有限公司生產)20 mL加入5%葡萄糖水或者生理鹽水250 mL中靜脈滴注，每日1次；2組患者療程均為10 d。

2 治療結果

2.1 一般情況 ①治療組：小梗死(梗死直徑<3 cm)24例，中梗死(梗死直徑3 cm～5 cm)12例，大梗死(梗死直徑>5 cm)6例；梗死部位：基底節區和半卵圓區28例，丘部5例，額葉2例，顳葉3例，小腦1例，腦干3例，其中31例有2個或2個以上梗死灶。臨床表現：咳嗽、咯痰39例，發熱39例，聽診有單側或雙側干、濕性羅音40例，肺部無明顯陽性體征2例。血常規檢查：白細胞總數增高和(或)N增高37例。胸部X線攝片提示單側肺炎24例(大葉性肺炎1例)，雙側肺炎18例。②對照組：小梗死27例，中梗死11例，大梗死3例；梗死部位：基底節區和半卵圓區29例，丘腦3例，頂葉1例，枕葉2例，顳葉2例，小腦2例，腦干2例，其中28例有2個或2個以上梗死灶。臨床表現：咳嗽、咯痰35例，發熱33例，聽診有單側或雙側干、濕性羅音38例，肺部無明顯陽性體征3例。血常規檢查：白細胞(WBC)總數增高(或)N增高38例。胸部X線攝片提示單側肺炎24例，雙側肺炎17例。2組患者一般情況比較，差異無顯著性(P>0.05)。

2.2 2組患者治療前后癥狀積分和臨床療效比較 見表1、表2。

表1 2組患者治療前后癥狀積分比較( ±s )

表1 2組患者治療前后癥狀積分比較( ±s )

組別n治療前治療后治療組428 31±1 743 27±1 32?△對照組418 28±1 964 51±3 11?

2組治療前后自身比較，*P<0.05；2組治療后比較，△P<0.05

表2 2組患者治療后臨床療效比較 n(%)

與對照組比較，*P<0.05

2.3 2組患者治療前后血WBC、N、CRP、GCS及患者體溫恢復正常時間、住院天數的比較 見表3。

表3 2組患者治療前后血WBC、N、CRP、GCS及體溫恢復正常時間、住院天數的比較( ±s )

表3 2組患者治療前后血WBC、N、CRP、GCS及體溫恢復正常時間、住院天數的比較( ±s )

組別nWBC(×109/L)NCRP(mg/L)GCS(分)體溫恢復正常時間住院天數治療組42治療前12 69±7 670 74±0 22 29 55±17 599 72±3 115 93±2 09△17 38±3 49△治療后7 12±3 81?0 62±0 18?8 26±4 87?△11 97±2 21?△對照組41治療前13 20±7 510 75±0 3130 74±18 329 03±3 496 62±1 2119 72±5 64治療后8 02±3 81?0 60±0 17?10 50±4 23?10 69±2 60?

2組治療前后自身比較，*P<0.05；2組治療后組間比較，△P<0.05

表3顯示，2組患者治療后血WBC、N、CRP及GCS均低于治療前，差異有顯著性(P<0.05)，對照組患者治療后血WBC、N、CRP及GCS均低于治療前，差異有顯著性(P<0.05)；治療組患者治療后的CRP、GCS、體溫恢復正常時間及住院天數低于治療后的對照組患者，差異有顯著性(P<0.05)。

2.4 不良反應情況 治療期間治療組患者中有2例出現輕度惡心、畏寒，2例出現頭暈，7例出現皮疹；對照組患者中有1例出現惡心，5例出現皮疹。以上患者經減慢滴注速度、對癥處理及更換抗生素后，癥狀改善，均完成治療。

3 討論

腦梗死患者臥床時間長，肺部組織彈性減退而使排痰功能減低；老年腦梗死患者機體反應差；梗死后引起吞咽與聲門關閉動作不協調，口腔內分泌物及食物易誤吸入呼吸道。同時氣管、支氣管保護性反射減弱，免疫機能減退，纖毛活動能力低。致病菌常為革蘭氏陰性桿菌或多菌種混合感染，毒性和耐藥性強[2～4]。

感染可激活單核-巨噬系統，使凝血酶原酶的表達增強，同時使外周血腫瘤壞死因子及其他因子表達水平增加，改變了內皮細胞的凝血功能，使血細胞與內皮細胞黏附性增加，使血漿凝血因子反應性增高，機體處于促凝血狀態。感染可使血管內皮細胞合成和釋放內皮素(ET-1)增加，導致腦血管痙攣，加重腦缺血[5～6]。

清開靈注射液是從傳統名方“安宮牛黃丸”改良衍化而來的一種純中藥復方針劑，主要成份為牛黃、水牛角、珍珠母、黃芩、梔子、金銀花、板藍根等，具有清熱解毒、清營涼血、化痰通絡、鎮驚安神、醒神開竅等功效，臨床用于急性腦血管疾病、感染、中毒等多種疾病。實驗研究證明，清開靈注射液不僅可以增加急性肺損傷大鼠CD4+T細胞數目，調節CD4+/CD8+T細胞比值[7]，還能明顯抑制炎性因子TNF-α、IL-6的產生[8]，提高巨噬細胞吞噬能力和多形核白細胞(PNM)過氧化氫的釋放[9]，從而增加機體細胞內氧化殺菌能力，提高對病原物侵入的免疫機能；對內毒素性發熱有明顯的解熱作用，對乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、綠膿桿菌及一些病毒有明顯抑制作用[10]。另一方面，清開靈注射液可促進實驗動物腦內血腫和壞死組織吸收的作用，改善缺血病灶周圍腦組織的局部血液循環障礙，降低轉化因子-β1的表達，減輕神經元損傷[11]；可抑制血小板聚集，改善腦部血液循環，清除氧自由基，減輕血管內皮細胞受損，抑制血小板活化及血小板胞漿內α-顆粒膜上糖蛋白CD62P的表達，阻止血小板與粒細胞及內皮細胞的黏附與連接，從而減輕活化的血小板和粒細胞引發腦組織的一步損害，有效防止急性腦梗死的形成和再發[12]。

本研究顯示，清開靈注射液聯合抗生素治療腦梗死合并肺炎患者，既能控制感染、減輕炎癥反應，又能改善患者的神經系統功能、促進損傷的腦組織系統康復，起到了一舉兩得的功效。盡管有報道清開靈注射液存在一些不良反應和副作用，但筆者認為，如有準確把握使用指證和配伍，使用時嚴格執行操作規范，密切觀察治療中不良反應并及時處理，就可以最大程度減少不良反應的發生，提高治療效果，發揮中西醫結合的優勢。

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