腦梗死的藥物治療

劉印國

吉林省汪清林業局職工醫院，吉林 汪清 133200

腦血管意外的發病率，患病率，致殘率和死亡率都很高，其中腦梗死約占腦血管意外的60%～80%，隨著顱腦CT，MRI技術成熟，大部分腦梗死均能做到早期定位，定性，但發病后超早期用藥直接關系到病人的預后?，F介紹腦梗死的治療簡述如下。

1 靜脈溶栓

我國最早用于20世紀70年代初，主要用于急性腦梗死超早期，早期其機理:輸入溶栓藥物激活纖溶酶原，溶解血栓，使血管再通。國外研究尿激酶 (UK)組織型纖溶酶原激活劑超早期 (3小時內)、早期 (6小時內)應用于急性腦梗死取得顯著療效，有人曾指出溶栓療法是目前唯一從根本上治療腦梗死的方法。但溶栓療法有引起:①梗死灶繼發性出血或身體其他部位出血。②致命性再灌注損傷和腦水腫。③溶栓后再閉塞。故靜脈溶栓的適應癥，禁忌癥及溶栓藥物用量也需進一步探索，應遵循個人差異選擇。尿激酶 (UK)用量:常用100萬單位～150萬單位加入0.9%生理鹽水100～200ml持續靜點30分鐘。④重組組織型纖溶酶原激活物 (rt－PA)一次用量0.9mg/kg，最大劑量＜90mg。先予10%劑量靜脈靜注，其余60分鐘內持續靜脈滴注。

2 動脈溶栓

對大動脈閉塞的嚴重患者發病時間在64小時內椎—基底動脈血栓可適當放寬時間窗，經慎重選擇可行動脈溶栓，常用藥物UK和rtPA，與靜脈溶栓相比可減少用藥劑量，需在DSA監測下進行，禁忌癥，并發癥與靜脈溶栓相同。

3 脫水藥物

大面積腦梗死發病幾個小時后即可發生細胞毒性和血管源性，混合性水腫，腦水腫如不及時治療，會使腦缺血、缺氧進一步加重，甚至惡性循環，導致腦疝形成，通過脫水藥物使腦水腫減輕，降低顱內壓，故對重癥病人應早期應用，主要藥物:甘露醇，復方甘露醇，甘油果糖，甘油，呋塞米等，其中重癥腦梗死首選甘露醇，主要降低顱內壓外，還降低血粘稠度。增加紅細胞變形性能，改善腦血液循環，促進腦功能恢復。常用20%甘露醇125～250ml每6小時1次，一般應持續2～3周。

4 降纖治療

降解血中纖維蛋白原，增強纖維系統活性，抑制血栓形成，主要藥物有降纖酶，巴曲酶，安克洛酶和蚓激酶等。巴曲酶 (降纖酶)首次10BU稀釋后靜脈滴注，隔日或每日5BU+100ml以上鹽水稀釋后靜脈滴注。通常1個療程為1周，必要時增至3～6周，急性期可根據血常規和凝血三項中給予。尤其適合纖維蛋白原增高患者意義較大，且用藥較溶栓藥物安全。

5 抗凝治療

雖然不建議急性腦梗死應用抗凝藥來預防腦梗死復發，阻止病情惡化或改善預后，但對于長期臥床，合并高凝狀態，有形成深靜脈血栓和肺栓塞患者，可以使用低分子干素預防治療，對于心房纖顫的患者可以應用華法林治療。

6 抗血小板聚集治療

抑制血小板聚集，阻止血小板活化，粘附，防止血栓形成，常用藥物阿司匹林和氯吡格雷，奧扎格雷鈉100～325mg/d。但一般溶栓后24小時及抗凝治療時不主張用阿司匹林以免增加出血風險，有報道認為氯吡格雷療效優于阿司匹林，不建議聯合應用，奧扎格雷鈉每次40～80mg加入鹽水或5%葡萄糖100～250ml每日1～2次靜點。

7 血液稀釋療法

機制為迅速擴容，降低血粘稠度，增加腦血流量，改善微循環?，F以等溶稀釋療法最常用，以低分子右旋糖酐為最佳。血液稀釋指標以紅細胞壓積最常用，目前認為36～38為最佳，第二指標以Hb為指標，Hb＞120g/L可行血液稀釋。適應癥病人:①發病在48小時急性腦梗死。②紅細胞壓積＞0.38。③治療前4周無心肌梗塞或嚴重心絞痛史，無心衰。④未進行抗凝治療，血壓在33.3/17.3kpa以下，無腎功能衰竭，昏迷等嚴重病史。用法:低分子右旋糖酐500ml每日1次持續7～10天。尤其適用與因血容量不足，血壓降低所致的分水嶺梗死，同時應治療原發病為主。

8 腦干保護劑

包括:①自由基清除劑，阿片受體阻斷劑，鈣通道阻斷劑等，依達拉奉可清除自由基，阻止腦水腫和腦梗死進展，并緩解神經癥狀，抑制脂質過氧化，從而抑制腦細胞損傷。依達拉奉30mg加入適量生理鹽水靜脈滴注30分內滴完，每日2次，14天為一療程。②阿片受體阻斷劑:納洛酮可用于大面積腦梗死合并昏迷的病人。③鈣通道阻斷劑:主要阻止細胞內鈣超載，阻止血管痙攣，增加腦血流量，改善微循環，尼莫地平20～40mg每日3次，尼卡地平、尼群地平、馬來酸桂哌齊特注射液，有報道使用維拉帕米、硝苯地平治療腦梗死取得一定療效。

9 其他

血管擴張劑可導致腦內出血及加重腦水腫，故應慎用或不用。神經營養劑:①影響能量代謝，如ATP，三磷酸胞苷二鈉，細胞色素C，胞磷膽堿，輔酶A:輔酶Q10。②影響氨基酸及多肽類，如肌氨肽苷，＆－氨基丁酸，腦活素，愛維治等。③影響神經遞質及受體，如溴隱亭，麥角溴煙酯。實驗研究:腦梗死急性期不宜使用影響能量代謝的藥物，可使本已缺血缺氧的腦細胞耗氧增加，加重腦缺氧及腦水腫，應在腦梗死恢復期使用。

10 中藥制劑

臨床應用銀杏葉、復方丹參、三七皂苷。主要通過活血化瘀，改善腦梗死癥狀，多在腦梗死恢復期使用。