重癥肺炎患者機械通氣的護理

歐陽貴珍 糜崇達 張 娟

貴州省六盤水市人民醫院，貴州 六盤水 553400

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集重癥肺炎6例，均予機械通氣治療。其中男性4例，女性2例。年齡29～75歲，平均年齡(54)歲，病程 (15～32)天。診斷均符合2007年ATS美國 (IDSA)制定的新的重癥肺炎診斷標準。6例患者臨床表現為:呼吸困難和紫紺加重，出現嗜睡、煩躁及意識障礙。呼吸淺快，頻率30次/分，SPO252% ～61%，三凹征，鼻翼扇動，口唇青紫，可聞及小濕羅音。血氣分析示:PO247.1mmHg，PCO246.1mmHg。

1.2 治療方法 4例經鼻氣管插管，2例氣管切開，采用輔助/控制A/C模式或SIMV通氣治療，FiO235% ～45%，呼吸頻率10～20每分，吸呼比為1.0∶2.0。對自主呼吸強、有呼吸對抗者予安定10mg靜注。5例患者經治療2～11天后病情穩定改面罩通氣逐步撤機，1例死于腦出血。

2 結果

6例重癥肺炎患者治療均獲得成功，上機時間為18～260小時，平均上機時間為96小時，治療后血氣指標為pH 7.37～7.45，PaCO235.5～50.2mm Hg，PaO286.2～94.33mm Hg。

3 護理

3.1 通氣護理

3.1.1 通氣參數

有創通氣期監護的重要指標除患者生命體征外還包括通氣參數，如氣道壓力、自主呼吸頻率、每分鐘通氣量 (VE)、吸氧濃度 (FiO2)及濕化器溫度。無創通氣期間主要監護指標為吸氣壓力。呼吸模式調整后，重點判斷通氣效果。初期嚴密監測通氣指標變化，出現呼吸機報警時，應查找報警原因，使各參數協調一致，避免人機對抗。如患者生命體征平穩、血氧飽和度指標持續改善，則提示通氣效果良好。

3.1.2 血氣指標，本組患者在氣管插管前，均行動脈血氣分析檢查，根據血氣分析指標調整通氣參數，機械通氣30min后再行血氣分析檢查。根據病情決定復查動脈血氣分析的次數與時機。序貫無創通氣治療后，可酌情減少血氣分析頻次，每2～3天1次或依病情需要調整。護士需要掌握采血時機，在患者翻身、吸痰、活動等刺激后，不宜立即采血，以免影響其準確性。通常應使動脈氣血指標穩定在 PaO2〉60mm Hg、PaCO2〈50mm Hg、血氧飽和度(SaO2)〉95% 的水平或呈持續改善趨勢。

4 人工氣道的管理

4.1 掌握指征按需吸痰 頻繁吸痰會增加對氣道的刺激和氣道感染的機會，延誤脫機時間。我們采用聽診肺呼吸音1次 /30～60min，確定痰鳴音部位，結合體味引流原理，盡量采取合理體味，翻身叩背后再行吸痰。吸痰參考指征有:痰鳴音、氣道壓力增高、患者咳嗽等，其中聽診肺呼吸音最為重要。無創通氣時，鼓勵患者自主咯痰，對II型呼吸衰竭有嗜睡癥狀的患者，需定時喚醒，監督咳嗽、咯痰，必要時經纖維支氣管鏡吸痰。

4.2 根據痰粘滯度濕化氣道 將痰液粘滯度分為三度:不沾吸痰管且易于吸出為I度;沾吸痰管但易于沖凈為II度;沾吸痰管且不易沖凈為III度。痰多且粘滯度高的患者往往感染較重，因此，適當地稀釋痰液，是確保吸痰效果的前提。III度黏痰，除呼吸機加濕加溫外，在吸氣時應向氣道注水3～5ml，以患者可耐受為前提，接機送氣2～4次后吸痰，吸痰后再行注水1～2ml。改無創通氣后，鼓勵患者適量飲水或監測靜脈液體入量，以保證氣道濕化。

4.3 有效控制呼吸道繼發感染 要點包括:(1)監測痰細菌學變化，在應用抗生素治療前、上呼吸機后留痰做細菌培養，1次/d，以幫助有針對性地選擇抗生素。(2)吸痰管長度要超過氣管插管長度10～15cm，使吸痰深達支氣管以下。(3)吸痰管1次1管，吸痰時雙手戴手套，吸痰前后均洗手或用消毒劑消毒雙手。(4)呼吸機管道更換，2～3次/d，清洗濕化罐，1次/d。(5)根據病情定時拍床頭X線胸片，監測肺影像學改變，以判斷感染改善程度。

5 預防誤咽和反流

5.1 護理措施 患者脫機后，由于氣管插管的拔出，解除了氣囊對上下氣道的隔離作用，因此，患者極易因誤咽或反流導致氣道感染加重。本組1例有腦出血病史者，拔出氣管插管后，表現為吞咽功能障礙或減退。加之，留置胃管影響面罩的嚴密程度，拔出胃管影響患者進食，增加護理難度。對此，應采取以下護理措施:(1)加強口腔衛生定期檢測口腔pH值，根據pH值選擇口腔護理液。每次就餐前后鼓勵患者主動漱口或行口腔護理。(2)指導患者經口進食，確保面罩通氣效果。對因咀嚼或吞咽功能障礙至進餐時間過長，予以留置胃管者，面罩松緊要合適，胃管應從面罩上方一孔引出，以保持面罩與面部接觸緊密。

5.2 掌握進食與吸痰時機 患者進餐后30min內不宜吸痰，本組3例因進食后不足30min吸痰，導致嘔吐、反流，加重呼吸困難啊。因此，應在患者進餐前5～10min內清理呼吸道，并做到餐后1h吸痰。吸痰前，首先檢查胃內殘余物，胃排空不良者，延后吸痰時間;必須吸痰時，動作要輕柔，時間要短，采取側臥位或半坐位，盡量減少對患者的刺激。

5.3 采取合適體味進餐 進餐盡量采取斜坡位、坐位或側臥位。對于持續經鼻胃管注入營養液者，應經常更換體位，以利于排痰護理和消化吸收。一般進餐后30min，患者方可平臥或側臥。

5.4 選擇合適的拔管時機和方法 拔管時機宜在上午餐1h后進行，防止刺激導致患者誤咽。為了避免因氣囊放氣時滯留于咽的部分分泌物誤咽入氣管內，我們摸索出一清二吸三插四放的拔管方法，一清:徹底清理口腔，保持口腔清潔;二吸:吸凈氣囊上方呼吸道滯留物，保持咽后部及上氣道清潔;三插:氣囊放氣前，插入吸痰管至氣管插管下方;四放:打開吸引器同時放氣囊，邊吸邊拔氣管插管。

5.5 呼吸行為訓練 當患者拔出氣管插管后，指導患者做腹式呼吸或深呼吸:對于PaCO2〉60mm Hg的患者，指導其進行攏嘴呼吸，以減少呼吸末死腔容積;對病情允許者，教其進行上肢抬舉運動，增加肺順應性;當面罩無創通氣時，指導患者用鼻吸氣，避免咽氣，防止腹脹。

6 加強基礎護理

6.1 病情觀察。病情觀察室護理患者不可缺少的內容。

特別注意觀察人工氣道內痰液的性質、顏色、量。對痰量大、顏色呈黃色或綠色及體溫升高患者，應警惕肺部感染的可能。

6.2 營養支持。飲食以高熱量、高蛋白、高維生素為主，應予流食，分次鼻飼，200ml/次，間隔2h;必要時遵醫囑靜脈補充脂肪乳、氨基酸、血漿等，以糾正低蛋白血癥，有助于提高機體抵抗力，減少感染的發生。

6.3 保持床鋪清潔、干燥、平整。勤翻身，按摩受壓部位，避免褥瘡的發生。

7 感染質量控制

7.1 嚴格執行消毒管理制度和無菌操作技術。護理人員護理氣管切開術后患者前，必須洗手，戴口罩、帽子。醫療器械及用物嚴格消毒，嚴格執行無菌操作技術，護理人員操作完畢后注意洗手和泡手，減少醫源性感染因素。

7.2 提高病室空氣質量:將患者置于有空氣凈化設施的房間內，若無條件，應將患者安置在單人房間，保持室內空氣穩定在20～24℃，相對濕度在60% ～70%，空氣消毒2次/d。定時開窗換氣，限制探視與陪護。

8 心理支持

我們一方面與患者進行手勢的交流，一方面根據患者的心理需求，請家人暫進病房給患者以心理疏導和安慰，待患者情緒穩定后家人離開。盡量減少用鎮靜劑或肌松劑，減少藥物的副反應。同時盡量用激勵語言或手勢，使患者了解病情的進展與轉歸，調整插管時的不適心理，增強戰勝疾病的信心。

［1］《內科學》，第七版，人民衛生出版社，19～21。

［2］王庸晉，《急救護理學》2001.9，320～321。

［3］董彥，張紹敏，魏路清，危重癥哮喘患者機械通氣監護策略。中國實用護理雜志2006.22(2)，13～14

［4］黎建敏，氣管切開術后預防下呼吸道感染護理進展，2006.22(12)，65～66.