小柴胡湯加減治療耳痛驗案2則

張慧中

小柴胡湯出自中醫經典著作《傷寒論》，全方由柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗七味藥物組成，主要適用于少陽證。癥見口苦、咽干、目眩，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，舌苔薄白，脈弦。仲景言其“但見一證便是，不必悉具”。因此，小柴胡湯在臨床應用非常廣泛，尤其對于肝膽胃等消化系統疾患以及寒熱往來的發熱性疾患療效顯著[1]。此外，小柴胡湯在循經辨治方面也有獨特療效。筆者就臨床工作中運用小柴胡湯加減治療神經性耳痛驗案2例總結如下。

1 典型案例

案例1 患者，女，42歲。2009年11月15日。主訴：左耳疼痛兩周?；颊邇芍芮爸鴽龊蟊侨?、咽干咽痛，伴有左耳陣發性疼痛，自服白加黑、清熱解毒口服液等藥，鼻塞、咽痛癥狀緩解，但左耳陣發性疼痛不減，疼痛為刺痛感，并放射至左側頭部，于五官科檢查外耳無紅腫，無壓痛，耳道干凈，擬診為神經性耳痛，建議針灸治療?；颊哚樉闹委焹纱?，效果不佳，后拒絕針刺治療，以止痛藥維持?，F癥見：左耳陣發性疼痛連及左側頭部，伴有晨起口苦，納谷不香，眠可，情志抑郁，月經易錯后。大便先干后溏，小便調。舌質暗，舌苔薄黃，脈弦細。診斷為耳痛(肝膽郁熱，瘀組脈絡)。治以清瀉郁熱，化瘀通絡。處方：醋柴胡12 g、黃芩10 g、法半夏10 g、黨參10 g、炙甘草6 g、川芎10 g、夏枯草12 g、赤芍15 g、延胡索10 g、當歸10 g、蔓荊子12 g。7劑，水煎服，每天2次。1周后復診，患者自訴服藥兩劑后疼痛略有所緩解，口不苦。7劑后疼痛消除，已停服止痛藥。以原方鞏固，又服3劑，囑其調節情志，適寒溫。后隨訪無不適，耳痛未再復發。

案例2 患者，女，36歲。2011年3月18日。主訴：左耳疼痛間斷發作一月?；颊咭辉虑耙蚬ぷ鲃诶?，又與家人發生爭執后，左耳疼痛間斷發作，服止痛藥能緩解，停藥后反復，每于情緒不暢或勞累時加重，伴有心情煩躁，口干苦，納可，眠差，大便不暢，平素大便稀溏。舌尖紅，苔薄黃，脈弦滑。診斷為耳痛(肝膽郁熱，瘀阻脈絡)。治以清瀉郁熱，化瘀通絡。處方：醋柴胡12 g、黃芩10 g、黨參6 g、炙甘草6 g、白蒺藜15 g、鉤藤10 g、川芎10 g、夏枯草15 g、延胡索10 g、當歸10 g、赤芍15 g。5劑，水煎服，每天2次。

二診：耳痛發作次數減輕，疼痛程度亦有所緩解，口苦減輕，大便日一次。睡眠仍不好，亂夢多。以原方加生牡蠣30 g、酸棗仁20 g、石菖蒲15 g、遠志10 g，繼服5劑?；颊呶丛購驮\，電話隨訪5劑藥后耳痛未再發，亦無口苦。睡眠好轉，夢減少。后因工作繁忙時心情不佳，耳痛輕微發作，自服首方5劑，未再反復。囑其勞逸結合，調節情志，保持心情愉悅。

2 按語

耳痛是耳科疾病及某些其他疾病的癥狀之一?，F代醫學根據病因將耳痛分為三類：原發性耳痛、繼發性耳痛、神經性耳痛。其中神經性耳痛表現為陣發性、如針刺樣的劇痛，觸壓不加重，耳檢查外觀無任何異常發現。上述兩案中患者皆以單純耳痛為主要癥狀，不伴有耳外觀異常改變，現代醫學診斷為神經性耳痛。中醫對耳痛的論述始自《黃帝內經》，在《靈樞·厥論》篇中有“耳痛不可刺者，耳中有膿[2]174”；清代名醫陳士鐸在其著作《辨證錄》卷之三“耳痛門”中詳細論述耳痛病癥醫案5則，其所論述“耳痛”病癥多與腎密切相關，多由腎論治。此外，陳士鐸認為“少陽不舒，郁熱爍耳[3]”也會導致耳痛，故可從肝膽論治。上述兩案中采用循經辨治思想治療耳痛?！鹅`樞·經脈》云：“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后循頸行手少陽之前，至肩上，卻交出手少陽之后，入缺盆；其支者，從耳后，入耳中出走耳前，至目銳眥后。[2]157”耳周為少陽膽經循行部位，痛則不通，此少陽膽經受邪之故。足少陽膽經絡肝，屬膽，故耳痛等耳周疾患與肝膽密切相關。平素性情抑郁，情志不遂，肝郁化熱；肝膽互為表里，邪熱郁結，少陽樞機不利，經脈阻滯，不通則痛，故耳痛屬于少陽證范疇。

兩案中患者皆為平素情志不遂，肝膽不利，郁熱上擾，經絡不通，前者遇風寒外襲，后者因情志刺激而誘發耳痛。小柴胡湯是《傷寒論》少陽證代表方，以柴胡苦平清經絡之邪，黃芩苦寒清膽腑郁熱，半夏甘草黨參大棗補中扶正，和胃降逆。全方補瀉兼施以和解少陽，并依據病情需要加減運用，如熱重則偏于清熱而扶正力弱，正虛則扶正以祛邪。同時肝陽上亢者加入白蒺藜、鉤藤等平肝潛陽之品，經絡阻滯者加入川芎、赤芍、延胡索等化瘀通絡之品，使郁熱清，樞機利，經絡和，耳痛自然消除。

3 循經辨治體會

循經辨治的思想對于臨床一些少見病，特別是身體局部痛證的診治有著特殊的意義?！鹅`樞·海論》云:“夫十二經脈者，內屬于府藏，外絡于肢節。[2]182”人體的各種生理、病理現象均可通過經絡傳送到外部肌膚官竅，經絡氣血阻滯不通或氣血郁結發熱，都會造成相關部位疼痛。痛證治療以通為主，正如唐大烈《吳醫匯講》中說:“周身氣血，無不貫通。故古人用針通其外，由外及內，以和氣血，用藥通其里，由內及外，以和氣血。其理一已。[4]”

循經辨治，即依據疼痛部位所屬的經絡，判斷與該經絡具有絡屬關系的臟腑所潛藏的病變，施以針藥治療的方法?！秱摗分洷孀C就是將六經所聯屬的臟腑經絡有機的聯系起來，并依據藥物的四氣五味歸經不同而引經用藥，因此六經病皆有對應的經方治療。采用循經辨證的思想，結合《傷寒論》六經辨證之法，靈活應用相應經方化裁治療，開闊了臨床上面對少見病時的辨證思路，同時經方活用，常能收到可喜的療效。

參考文獻

[1] 王道瑞，薛鉅夫，祝肇剛，等.祝諶予臨證用方選粹[M].北京：人民衛生出版社，2008：32.

[2] 張馨.中醫四部經典[M].北京：中國文史出版社，2003.

[3] 清·陳士鐸.辨證錄[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：95-100.

[4] 徐汝奇.循經辨證與引經用藥痛證引用發微[J].中國中醫基礎醫學雜志，1998,8(4)：27-28.