腹腔鏡粘連松解術治療粘連性腸梗阻40例

呂金利，李雪平，馬志勇，楊世偉

粘連性腸梗阻是腹部外科的常見病、多發病，通常由于手術創傷、腹腔炎癥等因素引起，術后腸粘連是最常見的原因。粘連性腸梗阻首選非手術治療，但容易反復發作，傳統的開腹手術雖能解除粘連，緩解癥狀，但開腹常形成新的創面及粘連，術后再梗阻發生率高。2003年以來，筆者所在科對40例反復發作的腸梗阻患者行腹腔鏡腸粘連松解術，最長隨訪7年，無再梗阻出現，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例。男18例，女22例；年齡15～75歲，平均39.6歲。其中剖腹產術后3例，子宮切除術后10例，闌尾炎術后10例，腹部外傷腸破裂術后9例，肝破裂術后3例，胃大部切除術后2例，腹腔鏡探查證實為慢性闌尾炎引起索帶粘連3例。40例患者腸梗阻均反復發作，3～8次/年，平均4.2次/年，均采用非手術治療3次以上，給患者造成身心痛苦較大，要求手術治療。

1.2 手術方法 患者入院后均首先給予非手術治療，待腸梗阻緩解后給予常規腸道準備，完善術前檢查，排除腹腔鏡手術禁忌證，告知家屬根據術中探查情況決定手術方式。采用全身插管麻醉，根據手術切口位置決定觀察孔位置，觀察孔位置距手術瘢痕5 cm以上，采用開放性氣腹，進鏡探查后，根據探查情況決定操作孔及輔助操作孔位置，一般2～3個。術中根據粘連帶性質采用不同的處理方法，對于膜性粘連，多采取電剪銳性分離，對于小腸與腹壁或網膜間的粘連，多采用超聲刀進行分離，術后多在創面處噴灑少量醫用幾丁糖，減少再粘連發生，根據有無腸管損傷及創面大小情況放置引流管。

2 結果

本組40例患者其中有3例因小腸、大網膜及腹壁嚴重粘連，遂在原切口處輔助切口行部分腸切除術；5例患者術中發現腸壁損傷，腔鏡下4-0薇喬線完成破損腸管修補；3例無手術史患者腔鏡下探查發現為慢性闌尾炎粘連形成索帶壓迫腸管引起梗阻，遂游離粘連后行闌尾切除術，余29例患者均順利在全腔鏡下完成腸粘連松解術，術后建議患者早期下床活動，2～3 d后胃腸道功能恢復，5～8 d出院。隨訪6～96個月，患者無反復性腹痛、腹脹等粘連性腸梗阻癥狀出現。

3 討論

粘連性腸梗阻是普外科的常見病，其發生率占各類腸梗阻的20%～63%[1]。小腸長度在消化道中最長，且部位游離，故粘連性腸梗阻多數是小腸梗阻，少數為乙狀結腸引起梗阻。粘連性腸梗阻是腹部術后常見的并發癥，雖然多數經非手術治療好轉，但梗阻的解剖因素依然存在，多易反復發作且不斷加重。傳統的開腹手術雖然可以解除粘連，但對腸管的機械與物理性刺激大，腹膜和漿膜損傷大，術后腹腔內炎性反應較重，胃腸功能恢復慢，再度粘連發生率高，故臨床上醫師常建議患者行非手術治療。腹腔鏡粘連松解術具有創傷小、對腹腔干擾少、術后恢復快、可早期下床活動、再粘連機會少等優點，在微創的同時也減少了術后復發的機會。雖然和常規的其他腹腔鏡手術相比，操作難度較大，但選擇合適的病例，遵循一定的操作規則，腹腔鏡腸粘連松解術是安全、可行的。

3.1 腹腔鏡腸粘連松解術的適應證及禁忌證 腹腔鏡腸粘連松解術在國內多家醫院逐漸開展，但由于腔鏡及止血設備不同及術者技術水平的差異，造成術者對腔鏡腸粘連松解術指征的把握尚未完全一致。筆者所在醫院2003年開始行腹腔鏡腸粘連松解術，其中亦經歷過不同的失敗病例，目前，認為以下患者可考慮行腹腔鏡下腸粘連松解術：①有明確的手術病史，慢性腹痛持續1年以上，考慮患者癥狀與腸粘連有關；②反復發作的粘連性腸梗阻，尤其短期內反復發作，6個月內發作3次以上的患者，患者不堪忍受，有強烈手術欲望者；對于術后初次發作的粘連性腸梗阻，仍建議患者非手術治療；③經禁食、胃腸減壓等非手術治療后癥狀緩解或明顯改善者；④腹部X線提示局限性梗阻患者；⑤無彌漫性腹膜癌轉移者[2]；⑥患者無嚴重心肺臟器疾患，能耐受氣腹者。腹腔鏡腸粘連松解術的絕對禁忌證與其他常規腹部手術相同，但對于以下幾點，筆者認為尚不適合作為腹腔鏡腸粘連松解術的適應證：①有3次或3次以上腹腔手術史，估計腹腔內粘連致密，難以在腔鏡下松解者；②腹脹明顯，腸管嚴重擴張者，經非手術治療癥狀無明顯緩解者，手術操作極易損傷腸管；③彌漫性腹膜炎者，多已可能發生腸絞窄或穿孔，增加了術后發生嚴重并發癥的危險；④合并心肺疾病，不能耐受氣腹者[3]。但也有學者認為，除了患者身體情況原因外，全腹腔鏡下手術并無絕對禁忌證，但對于廣泛致密的腹腔粘連、腸管極度擴張、懷疑腸壞死或穿孔、懷疑腫瘤者，如腹腔鏡技術尚未非常熟練的情況下宜開腹手術治療。

3.2 腹腔鏡腸粘連松解術術中注意事項 腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻應注意：①Trocar穿刺孔的選擇：第一個穿刺孔應距原切口5 cm以上，位置可根據原手術切口決定，其余各孔位置應根據腹腔內情況及術中需要來決定和調整，可根據需要交換腹腔鏡與操作鉗的位置，一切以方便手術操作為原則；建議采用開放法造氣腹，同時進Trocar前用手指鈍性分離穿刺孔周圍，避免誤傷腸管；筆者早期曾有穿刺Trocar直接誤插入腸管失敗經歷；②手術應先斷離腸管及網膜與前腹壁間的粘連，先期造就一個較廣闊的操作空間，對于膜性粘連，可在充分暴露的情況下使用電凝鉤或電凝分離剪分離粘連，但游離腸管與腹壁間的粘連束帶，宜使用超聲刀游離，超聲刀操作具有出血少、視野清晰和不易引起損傷的優點；③分離腸管腹壁粘連時，應遵循“寧傷腹壁，勿傷腸管”的原則，盡可能保留腸管壁的完整性；④分離腸間粘連建議采用先簡單后復雜的方法，腸與腸之間的疏松粘連可首先分離，最后分離較致密處；分離粘連只限于拓展操作空間、解除梗阻以及離斷有可能以后引起癥狀的粘連，不必全方位分離；對于穩定和不會引起臨床癥狀的腹內粘連無需分離，以免導致新的不良粘連；若為多處致密粘連或片狀粘連以不分為宜，若為梗阻所在，確需分離時，可于原手術切口輔助小切口完成，以免導致腸壞死、穿孔發生；⑤術中探查不要局限于粘連處，對于回盲部等腫瘤高發處，應重點檢查，證實為腫瘤引起者可根據情況決定開腹或腹腔鏡腫瘤根治手術；⑥術后徹底止血，取盡血凝塊，并徹底沖洗腹腔，以稀釋腹腔創面上炎癥介質和纖維蛋白原；創面留置防粘連藥物，以減少創面再粘連的發生；術后根據創面大小放置引流管，但引流管注意不應放置時間過長[4]。

總之，隨著腹腔鏡設備和操作技術的進一步發展，將可能進一步拓寬腔鏡手術治療粘連性腸梗阻的適應證。

[1]Ellis H.The clinical significance of adhesions:focus on intestinal obstruction[J].Eur J Surg Suppl,1997,(557)：5-9.

[2]Zerey M,Sechrist CW,Kent KW,et al.The laparoscopic management of small-bowel obstruction[J].Am J Surg,2007,(194):882-888.

[3]Chosidow D,Johanet H,Montariol T,et al.Laparoscopy for acute small-bowel obstruction secondary to adhesions[J]．J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2000,10（3）:155-159.

[4]蔡曉軍，張新國，韓承新.腸粘連患者選擇實施腹腔鏡粘連松解術的體會[J].腹腔鏡外科，2008，13(1):33-34.