髂腹股溝皮瓣游離移植修復手背和前臂軟組織缺損

王 謙，劉光軍，譚 琪，楊 磊，高志剛

嚴重創傷后所致的上肢皮膚軟組織缺損及皮膚壞死后創面形成在臨床中非常多見，創面內常伴有骨骼、肌腱的裸露，如不及時處理將會導致骨骼、肌腱的壞死及感染，給臨床處理帶來更大的困難，因此通常需要及時移植皮瓣來修復創面。髂腹股溝皮瓣帶蒂轉移修復創面應用較多，在臨床上取得了一定療效[1，2]。游離髂腹股溝皮瓣由于血管細，變異較大，在應用中受到一定限制[3，4]，但是游離髂腹股溝皮瓣一期就可以完成手術，無需二次手術斷蒂，修復后皮瓣外形好，而且對供區破壞小，切口可直接縫合，一般不需植皮閉合。筆者所在科2008-07～2010-06應用游離髂腹股溝皮瓣移植修復手及前臂軟組織缺損9例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例，男6例，女3例；年齡16～43歲，平均24歲。機器擠壓傷6例，機器絞傷并熱壓傷2例，車禍傷1例，其中手背缺損7例，前臂缺損2例。創面一般是急癥創傷或碾挫熱壓傷后致部分皮膚壞死，所有9例均伴有軟組織缺損、骨和肌腱外露，其中伴有骨折5例，肌腱損傷4例，神經損傷3例。皮瓣切取面積最大16 cm×8 cm，最小9 cm×6 cm。

1.2 手術方法

1.2.1 受區處理 對于新鮮創面，先行徹底清創，清除污染、壞死或者失活組織，對伴有骨折者可予以復位后克氏針固定，血管神經肌腱損傷也應盡量爭取一期修復，后解剖游離出受區知名血管或其可供吻合的分支備用。對于陳舊性創面術前根據創面滲出物細菌培養和藥敏試驗進行抗感染治療，創面局部清潔換藥，術中需進行徹底的擴創，后尋找受區血管以備用。

1.2.2 皮瓣切取 以腹股溝韌帶遠側1.5 cm股動脈搏動處外側為點，與髂前上棘作一條連線，即為皮瓣軸線，用多普勒血流探測儀測量血管走行并標記，根據創面大小裁剪布樣設計皮瓣，通常皮瓣設計要比創面大1～2 cm，設計皮瓣位于軸線上方1/3、下方2/3，遠端可達髂骨翼，依布樣大小切取皮瓣，依次切開皮膚、皮下達深筋膜，靠近股動脈側掀起皮瓣一側分離顯露旋髂淺動、靜脈，確定旋髂淺動脈進入皮瓣后，按設計切取皮瓣并在腹外斜肌腱膜淺層及闊筋膜上分離、掀起皮瓣，并向其近端游離至股動脈，僅保留血管蒂連接，觀察皮瓣血運，確定血運良好后，切斷血管蒂，將皮瓣轉移至受區，與受區創緣做簡單縫合固定，后將皮瓣動靜脈與受區動靜脈或其分支吻合，觀察通血良好、皮瓣紅潤后縫合創緣，切口內置引流條。

1.2.3 供區處理 供區創面多可直接縫合，如張力較大，可在創面兩側做充分皮下游離后直接縫合，無需中厚皮片植皮。

1.2.4 術后處理 術后常規應用抗凝、解痙、抗生素治療及烤燈持續照射1周，待皮瓣存活穩定后再行物理治療和功能訓練。

2 結 果

本組9例全部成活，有1例皮瓣邊緣部分發黑壞死，經換藥后逐漸愈合。術后隨訪6～12個月，平均8個月，移植的皮瓣質地柔軟，厚薄適中，色澤、外形、彈性良好。

3 討 論

3.1 皮瓣的發展及臨床應用 由于顯微外科技術等原因，髂腹股溝皮瓣在過去多以帶蒂轉移進行創面修復居多，在修復創面的同時也存在造成患者的強迫體位，及需要二次手術斷蒂增加患者痛苦及經濟負擔等缺點，隨著顯微外科技術的發展，游離移植切取皮瓣已越來越為人們所認識并廣泛應用于臨床。在臨床上面對肢體皮膚軟組織缺損需行皮瓣移植的患者，供區皮瓣的選擇上主要是考慮血管蒂的長度與口徑的粗細，皮瓣的大小以及對供區損傷的程度，血管蒂越長、口徑越粗，其所支配的解剖學供區面積就相應越廣，所切取的皮瓣面積就越大，而切取皮瓣后對供區創傷越小就越符合臨床移植修復的原則，即：供區破壞損傷小，移植修復效果好；也就更易于為患者所接受。因此在臨床上選擇皮瓣移植時至少應考慮：①恒定的血供；②足夠長度的血管蒂；③至少有1條直徑≥0.5 mm的穿支血管；④供瓣區能直接縫合[5]。應用旋髂淺動脈為血供切取軸型皮瓣行游離移植完全符合這一原則，旋髂淺動脈作為直接皮動脈，血管蒂長，口徑適中，不需要切取主要血管，對供區功能沒有影響，而且供區一般都可以直接縫合，不需再取皮膚移植，特別是切取皮瓣手術簡便，供區腹股溝部位置隱蔽，切取后患者心理比較容易接受。

3.2 髂腹股溝皮瓣的解剖及切取要點 髂腹股溝皮瓣是由旋髂淺動脈為主要血供的一類皮瓣。旋髂淺動脈為1支接皮動脈，營養腹股溝區及髂前上棘附近的皮膚、肌肉，并有分支進入骨膜。旋髂淺動脈多發自腹股溝韌帶下1～4 cm處的股動脈外側壁（75.1%），平均1.5 cm，其他可發自旋髂深動脈（12.9%）、旋股外側動脈（8.0%）、股深動脈（3.5%）或旋股內側動脈（0.5%）。 外徑平均為1.5 mm（單干）或2.1 mm（共干）。其主干較短，平均不到1.5 cm，主干發出后行于闊筋膜深面，即分為淺、深2主支，2支走行方向基本一致。淺支外徑0.8 mm，在深筋膜深面走行5 cm后穿出闊筋膜至皮下淺層，分布的皮區位置一般較高，沿腹股溝韌帶下2 cm范圍內達髂前上棘；深支外徑1.0 mm，在深筋膜下行走，分布的皮區位置一般較低，走在闊筋膜與縫匠肌之間，于髂前上棘附近多轉向下外入臀區。旋髂淺靜脈有時與動脈的一支伴行，或走在兩支之間，外徑平均為2.1 mm，匯入大隱靜脈。由于旋髂淺動脈細小并且有一定變異[3，6，7]。因此，術前一般需要用多普勒血流儀探測，同時要求術者有較高的顯微外科技術，從而提高手術成功率[4]。切取皮瓣時按軸線切開皮瓣一側，首先在股動脈外側壁闊筋膜下解剖旋髂淺動脈確定其進入皮瓣后，再切開皮瓣四周，由后向前在深筋膜淺層掀起皮瓣，分離血管蒂時要小心，因為血管口徑細小，容易在分離過程中損傷或受到牽拉使血管痙攣，給手術造成一定的困難，斷蒂時應盡量靠近股動脈壁，這樣可增加血管蒂的口徑和長度。皮瓣的靜脈一般有兩套，一套稱為伴行靜脈，另一套稱為同名靜脈，伴行靜脈行程完全與動脈緊密伴行，但外徑十分細小，僅有動脈的1/4～1/3大小，在外科施術時不宜作為吻合使用。同名靜脈是淺靜脈類型，并沒有與動脈伴行，但其名稱與動脈相同，且管徑粗大，是皮瓣的主要回流靜脈，是施術中的吻接對象，因此在皮瓣周圍的表淺靜脈應盡量保留利用，多吻合1條靜脈可大大降低術后皮瓣靜脈危象的風險，提高皮瓣存活的概率，另在皮瓣面積較大時可在皮瓣內攜帶腹壁淺動脈，移植后在創面找一口徑相差不大的血管吻合，改善皮瓣血供，擴大了髂腹股溝皮瓣的切取面積。

該皮瓣因無法攜帶神經制成恢復感覺的皮瓣，是其缺點之一。另該皮瓣雖為腹股溝較薄皮瓣，但因為帶有較多皮下組織，修復手背等部位仍顯得較為臃腫，尤其是體重較大的患者，因此其更適合修復前臂和手部傷瘢，及適應負重要求的足跟部創面，Kimura等[8]研究表明血管穿支在皮膚內主要形成深筋膜和真皮下血管網，淺筋膜內脂肪組織分布較少。因此該皮瓣對于修復手背、足背部缺損時，可將皮瓣進行削薄處理，術中沿軸型動脈的走行削剪皮瓣周圍皮下脂肪，保護好穿支血管的完整性，僅保留皮瓣下約3～4 mm厚的脂肪組織，愈靠近血管蒂部愈厚，呈斜坡狀，此法可避免二次手術行皮瓣修整。

隨著顯微外科技術的發展，吻合血管的皮瓣與肌皮瓣技術修復四肢軟組織缺損在臨床應用較為廣泛，經過人們大量的臨床研究及顯微解剖學的深入，筆者在臨床工作中體會到在嫻熟的顯微外科技術的保證下，選擇游離髂腹股溝皮瓣修復上肢創面，可以克服帶蒂皮瓣的種種弊端，而且該皮瓣血管蒂長、表淺，解剖較恒定，設計切取皮瓣大小靈活，并可根據需要設計成帶髂骨的骨皮瓣，更為重要的是供區隱蔽，破壞損傷小，不失為優良皮瓣之一。

[1]王正安，陳 宏.帶蒂髂腹股溝軸型皮瓣修復手部軟組織缺損[J].實用手外科雜志，2002，16（2）：118.

[2]鄧建龍，劉方剛.髂腹骨溝帶蒂真皮下血管網皮瓣修復手部皮膚脫套傷[J].實用手外科雜志，2001，15（2）：151-152.

[3]鐘世鎮，徐達傳，丁自海.顯微外科臨床解剖學[M].濟南：山東科學技術出版社，2000.5，65-67.

[4]龐水發，于國中，劉均墀，等.皮瓣移植修復組織損傷臨床分析[J].中華顯微外科雜志，1999，22（1）：104-106.

[5]陳 鏗，柴益民.穿支皮瓣研究進展[J].國際骨科學雜志，2008，29（6）:370-371.

[6]高士濂.實用解剖圖譜（下肢分冊）[M].上海：上?？茖W技術出版社，2003.41-42.

[7]郭大強，王海文，盛 進，等.游離髂腹股溝皮瓣在上肢創面中的應用[J].實用手外科雜志，2008，22（1）：54-55.

[8]Kimura N，Satoh K，Hosaka Y.Tensor fasciae latae perforator flap[J].Clin Plast Surg，2003，30（3）:439-446.