軍事訓練致膝半月板損傷的MRI所見

王 兵，王德廣，董桂芝

膝關節損傷在軍事訓練中較為常見。MRI對軟組織分辨力高，可以顯示膝關節內部結構，并因其具有多方位、多角度、多參數成像和無創性等特點，已經成為診斷膝關節半月板損傷的重要手段。本文對2007-12～2010-12因軍事訓練所致150例220膝半月板損傷的MRI影像學特征進行歸納分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對軍事訓練中臨床癥狀、體征有半月板損傷的150例220膝進行MRI檢查。男138例，女12例；年齡18～45歲，平均26.3歲。左膝關節155例，右膝關節65例；外側半月板損傷115膝，內側半月板損傷105膝。其中42例合并膝關節其他結構損傷。臨床表現均為膝關節疼痛、腫脹、彈響，部分患者存在關節絞鎖和功能障礙。150例中，有明確外傷史者45例，其余155例均無明顯外傷史。病程1個月至3年，平均1.5年。

1.2 檢查方法 采用GE公司1.5T超導型磁共振儀，使用膝關節線圈，掃描序列包括：矢狀快速自旋回波T1WI（TR＝540 ms，TE＝min full，NEX=2）；T2WI （TR＝2500 ms，TE＝25，NEX=4）；GRE（TR＝360 ms，TE＝15，NEX=2，FA＝20°），冠狀壓脂 FS FSE（TR＝3500 ms，TE＝85，NEX=4），橫斷壓脂 FS FSE（TR＝3600ms，TE＝80，NEX=4），FOV 均為 18cm，層厚為 4mm，間隔0.5 mm。

1.3 半月板損傷分級 半月板損傷按Stoller的分級法[1]。Ⅰ級：在MRI的T2WI上表現為半月板內點狀或類圓形高信號影，高信號影未達節面緣，半月板形態正常；Ⅱ級：在MRI上T2WI表現為水平、斜行或垂直高信號影，高信號影未達關節面，半月板形態正常；Ⅲ級：在MRI的T2WI上，半月板內的高信號均達到半月板的關節面緣。

1.4 膝關節鏡診治 對MRI檢查診斷為Ⅲ級半月板損傷者行膝關節鏡進一步診斷治療。

2 結果

本組150例220膝經MRI檢查診斷，Ⅰ級半月板損傷42膝，其中內側半月板損傷18膝，外側半月板損傷24膝；Ⅱ級半月板損傷66膝，其中內側半月板33膝，外側半月板損傷33膝；Ⅲ級半月板損傷112膝，其中內側半月板損傷54膝，外側半月板損傷58膝。112膝MRI診斷為Ⅲ級半月板損傷者，均行膝關節鏡進一步診斷治療，術中所見與MRI檢查的相符率達91.9%。

3 討論

3.1 半月板的主要功能 半月板為半月狀纖維軟骨盤，在承重和膝關節的功能中起著重要作用。人體直立時，有40%～70%的負荷作用于半月板，其余則作用于相互接觸的關節面軟骨。在膝關節運動的過程中，半月板隨著脛骨和股骨運動，增加了接觸面并有效地分配作用于膝關節的力量，對于保持關節的完整性十分重要。膝關節伸展時，半月板承受膝關節全部負荷的50%；而膝關節屈曲時，則達85%。膝關節的各種活動使半月板承受著來自各個方面的應力。半月板損傷的機制多為膝關節屈伸過程中同時出現突然的旋轉或內外翻，半月板被擠夾于股骨髁和脛骨平臺之間，使其承受垂直壓力的同時，還要遭受其他方向的力量，故引起半月板撕裂。不同的人群因其年齡、職業、運動程度不同，可產生不同類型的半月板損傷。

3.2 半月板損傷的分級 半月板損傷按Stoller分類法[1]：Ⅰ級：半月板病變呈不與半月板關節面相接觸的球形高信號；組織學上，此級與早期黏液樣變性有關；這些病變雖無臨床癥狀，但已代表半月板對機械應力和負重的反應，導致黏多糖產物增多。Ⅱ級：病變呈線性高信號，但位于半月板內，未達半月板關節面；組織學改變為廣泛的條帶狀黏液樣變；大多數人認為，Ⅱ級病變是Ⅰ級病變的進展；另一些作者認為，Ⅱ級病變為半月板完全撕裂的前兆；發現病變波及關節面非常重要，否則半月板撕裂不能由關節境證實。Ⅲ級為半月板撕裂，半月板撕裂的基本類型：①縱向撕裂：MRI示其高信號的方向與半月板的長軸方向平行；②桶柄狀撕裂：為縱行撕裂的一個特殊類型，是半月板發生縱行破裂后，其內側片段發生移位，這移位的片段類似于桶柄，而未移位的外側片段為桶，故稱之為桶柄狀破裂；③放射狀撕裂：MRI示其高信號的方向與半月板的長軸方向垂直，四種表現征象：三角形截斷征、裂隙征、走向變化的裂隙征、半月板空虛征；④斜形撕裂：MRI示Ⅲ級的高信號影方向與脛骨平臺成一定的角度（除了 0°及 90°），是最常見撕裂類型；⑤水平撕裂：MRI示Ⅲ級高信號影的方向與脛骨平臺平行，內緣達半月板的游離緣，較少見，常與半月板囊腫同時出現。半月板撕裂分類的意義在于：①在進行半月板修補和切除術中，外科醫師應該盡可能多地保留半月板組織，這有助于減輕隨后的退變；②不同類型的撕裂，其治療的措施不一樣：縱向撕裂和斜型撕裂是可以修補的；水平型、放射狀和混合型撕裂是不能修補的，需要部分切除半月板；③MRI所示的撕裂類型對治療方案的確定很有幫助。

3.3 軍事訓練膝半月板損傷的原因 膝關節半月板損傷是軍事訓練中較為常見的一種損傷。半月板撕裂多發生于后角，可以從膝關節半月板解剖和損傷機理得到解釋：膝關節常處于微屈而足與小腿固定的狀態，當大腿與軀干受到自身慣性或側方撞擊時，股骨突然內旋，小腿外展、外旋，內側半月板與內側副韌帶后部緊密相連，限制了半月板的移動，易出現半月板損傷，尤其是半月板后角的撕裂。同樣狀態下，外側半月板被推向中線，由于其后角與腘肌腱相連，因而受到極度牽拉而致后角撕裂，又因為半月板與脛骨平臺附著緊密，故撕裂多見于下表面。資料顯示，膝關節損傷常發生于400 m障礙、5000 m越野跑及野戰生存訓練[2]。軍事訓練致半月板損傷常見原因如下：①體質因素：現在我國兵源已進入獨生子女年齡段，某部隊曾對入伍新兵的健康素質進行調查，發現不及格者達12.6%[3]；②訓練因素：訓練方法不當，訓練手段不科學，訓練技術不規范及訓練前熱身運動不夠[4]；③防護因素：對容易引起半月板損傷的危險動作，向官兵講解動作要領和防范措施不夠，保障措施不到位，或者帶傷堅持訓練[5]；④心理因素：據調查發現部分戰士尤其是新戰士在訓練前普遍存在畏懼、焦慮、消極避訓等思想，張建東等[6]報道，訓練傷的發生往往與個體恐懼、焦慮有關。

3.4 MRI在半月板損傷檢查中的優勢 MRI具有較高的軟組織分辨力，可清晰顯示半月板形態及內部信號的改變[7，8]。文獻報道，MRI對于半月板撕裂診斷的準確率達93%[9]。MRI具有極佳的軟組織對比，可用多方位成像評價膝關節的軟組織和骨結構，因而較常規X線平片、CT及其它影像技術有明顯的優勢。MRI主要用于膝關節創傷或可疑關節腔內結構紊亂等情況，不僅可以觀察膝關節半月板，還可以觀察周圍韌帶及骨組織損傷情況。半月板手術治療措施的選擇和最后的治療效果與多種因素有關：其中撕裂的部位為最主要的因素，如撕裂在富血管區（紅區）要比撕裂在少血管區（白區）有更多的愈合可能，MRI檢查在半月板手術方案制定中起到重要作用。

總之，MRI檢查對軍事訓練所致膝關節半月板損傷的早期診斷提供了確實可靠的影像學依據，是目前診斷半月板損傷的較好方法。在積極治療的同時，部隊應重視軍事訓練中半月板損傷的預防，要根據部隊官兵的特點和部隊訓練大綱的要求，因勢利導，調動一切積極因素，最大限度地預防在訓練中發生膝關節損傷。當臨床疑有半月板損傷時，應及早做MRI檢查，以免因帶傷訓練而加重傷情。

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