頸椎骨折患者手術前后的護理

崔童童

頸椎骨折是嚴重的創傷性損傷，臨床上常見合并高位脊髓損傷伴截癱，傷情常較嚴重而且復雜，往往給患者造成致命的身心創傷甚至終生殘疾，使患者喪失全部或部分生活自理能力，且容易導致多系統并發癥，如呼吸困難、肺部感染、高熱及腸脹氣等癥狀。2011-01～12筆者所在科收治頸椎骨折合并頸髓損傷12例，現護理體會總結如下。

1 臨床資料

本組12例。男8例，女4例；年齡30～65歲。高處墜落傷7例，車禍傷5例；其中全癱者4例，不全癱者8例。臨床上表現為不同程度的局部癥狀和神經系統癥狀，其中頸部疼痛最為常見。頸部僵硬，活動受限，出現神經壓迫癥狀表現為四肢疼痛、麻木無力、感覺運動功能減弱，大小便失禁等癥狀。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 外傷后給患者的打擊很大，瞬間的角色轉換使患者不能適應。通過談心了解患者的心理狀態，幫助其正確對待疾病，因為此類外傷患者大多情緒低落，長期臥床，飽受肉體痛苦，對治療缺乏信心。針對這種心理狀態，護士要盡職盡責，關心體帖患者，多與患者談心，建立良好的護患關系，消除患者緊張恐懼心理，使其積極配合治療及護理。

2.1.2 體位護理 去枕平臥于硬板床上，砂袋置于頭部兩側以固定頭部或頸托外固定，囑患者不得隨意轉動，避免繼發畸形及神經損傷。

2.1.3 牽引護理 頸椎骨折或脫位的患者，入院后大部分均行顱骨牽引。牽引前先將頭發剃凈，備好牽引用物，協助醫師進行顱骨牽引，牽引后抬高床頭15～30 cm保持反牽引力，醫師行顱骨牽引時，護士應在場密切觀察病情并備好氣管切開包，一旦牽引過程中出現呼吸困難應立即搶救。每日檢查牽引軸線，牽引力、反牽引力量是否適宜。注意保持頭與軀干呈一直線，保持頸椎維持生理曲度，應在頸肩部加墊，使頭輕度后仰，頭頸部兩側用砂袋固定制動，避免大幅度翻身，始終保持正確的體位。顱骨牽引鉗的針眼用75%酒精消毒2次/d，勿祛除針眼周圍的血痂，保持局部皮膚清潔干燥，觀察針眼有無紅腫、疼痛、膿性分泌物等，同時觀體溫變化，預防感染。翻身時采用同步軸線翻身法，為避免頸椎扭折發生體位性休克，應保持牽引繩、患者下頜骨與胸骨體三點成一直線，背部可用墊枕。

2.1.4 密切觀察生命體征變化 頸椎骨折或脫位合并高位截癱患者由于植物神經系統功能紊亂，對周圍環境溫度的變化喪失調節和適應力，常隨室外高溫而產生高熱達41℃，或室外低溫而降至35℃以下，體溫異常是病情危險的征兆，病死率很高。因此，應嚴密觀察，當體溫高熱時應行物理降溫。如冰敷、溫水擦浴或酒精擦浴，冷鹽水灌腸等。當體溫過低時給予保暖。同時，觀察脈搏、呼吸、血壓1次/2～4 h。

2.2 術前訓練

2.2.1 氣管食管推移訓練 術前3～5 d患者于仰臥位，枕頭墊于肩下，頭稍后仰，訓練者站在患者右側，用食指、中指、環指指尖在胸鎖乳突肌內側按入，將氣管拉向非手術側，氣管食管移位約3 cm，牽拉過中線，堅持5～10 min/次，3次/d。

2.2.2 呼吸功能訓練 方法：①吹氣球練習：鼓勵患者一次性將氣球吹得盡可能大，放松5～10 s，然后重復上述動作，10～15 min/次，3次/d；根據具體情況逐漸增加次數和時間；②有效咳嗽練習：先深吸氣，然后連續小聲咳嗽，將痰液咳至支氣管口，最后用力咳嗽，將痰排出。

2.3 術后護理

2.3.1 生命體征的觀察和保持呼吸道通暢 術后將患者安置到監護室，給予持續的心電監護，術后應1次/15～30 min觀察呼吸頻率、節律及SaO2，直致平穩后改1次/2 h持續24～48 h，同時要注意觀察口唇、甲床、耳廓有無發紺等缺氧情況，給予霧化吸入2次/d，指導患者做深呼吸及有效咳嗽，加強翻身、拍背，利于氣道分泌物咳出，注意采用“軸型滾動式”翻身法。

2.3.2 密切觀察切口滲血情況 保持引流管固定通暢，防止扭曲、擠壓，觀察引流液的性質、顏色及量，一般術后當天引流液為紅色血性液，量>100 ml，屬正常情況，第2、3天引流<30～50 ml， 3 d若切口滲血較多，注意患者的面色、呼吸、血壓、脈率情況。

2.3.3 嚴密觀察患者四肢感覺及運動情況 每天上、下午各檢查1次，與前1 d作對比，觀察患者恢復情況。檢查的方法：觸摸患者四肢，讓患者活動雙手雙腳，牽拉尿管檢查膀胱是否有感覺，認真傾聽患者的主訴，及時發現感覺和運動障礙，為醫師采取措施贏得時間。

2.3.4 飲食護理 應給予高熱量、高蛋白、富有維生素的流質飲食。應避免牛奶、豆奶、甜品等產氣食品。注意補充水和能量，維持水、電解質平衡。為預防便秘，每日除增加粗纖維蔬菜、水果外可經常順結腸走向按順時針方向進行腹部按摩，促進腸蠕動，幫助排便。亦可給予清寧丸或者麻仁丸等促進排便的藥物，必要時給予灌腸。

2.3.5 皮膚護理 主要原則是間歇性解除壓迫。定時按摩枕后部、尾骶部等骨突受壓部位皮膚，翻身、叩背及按摩皮膚1次/2 h，使用氣墊床，以減輕局部壓迫。側臥時為避免雙下肢互相摩擦受壓,可在兩腿之間墊一海綿墊，用氣圈或棉墊使骨突處懸空。

2.4 并發癥的預防與處理

2.4.1 體溫失調 頸椎損傷合并截癱患者因體溫中樞紊亂或自主神經功能障礙，對周圍環境溫度的變化喪失了調節和適應能力，產生高熱或體溫過低。對于中樞性高熱（>40℃），采取物理降溫，如乙醇擦浴、冰袋、冰帽、冰生理鹽水灌腸，必要時遵醫囑藥物降溫，同時保持室內適宜的溫濕度，定時開窗通風，可使用降溫設備。另外，保證能量的攝入，鼓勵多吃水果、多飲水，至少攝入液體2000 ml/d。對于體溫過低（<35℃），注意保暖，適當調高室溫，必要時采用物理升溫，但使用熱水袋、電熱毯等設備時，應嚴格控制溫度，溫度應≤50℃，且用布袋包好，以防燙傷皮膚。

2.4.2 泌尿系感染 留置導尿管期間為防止泌尿系感染，用碘伏棉球清潔消毒尿道口2次/d，導尿管應更換1次/周，引流袋每天更換；如果出現尿液渾濁、沉渣過多，可用1∶5000呋喃西林250 ml沖洗膀胱1～2次/d，鼓勵患者飲水3000 ml/d左右，以利尿渣及時排出，預防泌尿系感染及結石;持續引流尿液2周后改為定時開放，放尿1次/2～4 h，以訓練膀胱反射或自律性收縮功能，預防膀胱萎縮。

2.4.3 肺部感染 因頸椎骨折壓迫頸脊髓導致呼吸肌麻痹,再加上長期臥床，痰液引流不暢，肺及氣管內分泌物不易排出，容易導致墜積性肺炎。對此類患者應保持呼吸道通暢，密切觀察缺氧情況。應鼓勵并指導患者深呼吸(可采用吹氣球訓練或吹氣泡訓練)、用力咳嗽，輕輕叩擊背部，以利痰液松弛，促進肺膨脹和排痰；給予霧化吸入液中加入抗生素、地塞米松或糜蛋白酶等，以稀釋分泌物，使之易于排出。高位頸椎損傷伴呼吸困難者，早期行氣管切開是減少呼吸梗阻和防止肺部感染的重要措施。

2.4.4 肢體功能保護和鍛煉 預防肌肉萎縮及關節僵直關鍵是早期有效的功能鍛煉。應保持癱瘓肢體功能位，如膝關節屈曲10°，保持5°生理外翻，踝關節背伸90°中立位，防止足下垂。鼓勵患者進行四肢主動和被動活動，如：上肢外展、擴胸運動、兩手握皮球或毛巾的訓練以及手指的各種工作。鼓勵患者做力所能及的事情：如自己進餐或在別人協助下進餐，自己拿著吃水果等。