維持性血液透析患者并發高血壓的相關因素

王文潔，王濤濤，李興波，李 輝，呂 偉，劉 征

高血壓是維持性血液透析（MHD）患者最常見的并發癥之一，國內大型調查顯示，MHD患者高血壓發生率為81.5%[1]。我國有學者報道，超過75%血液透析患者在接受降壓藥物治療，但是血壓控制并不樂觀，仍有53%的患者透析前 SBP≥150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），17%的患者 DBP≥90 mmHg[2]。高血壓可以直接引起心、腦血管系統的結構異常，是導致患者心、腦血管疾病的重要危險因素[3，4]。高血壓導致的年病死率高達23%。但是高血壓又是一個可控制的危險因素。良好的血壓控制有助于降低患者的心腦血管事件的發生率，改善其生活質量，并進而降低其心腦血管導致的病死率。本文通過分析MHD患者高血壓的相關影響因素，以探討更好控制MHD患者高血壓，以期提高患者長期生存率，改善患者生活質量。

1 水鈉潴留

MHD患者的高血壓是由于多種調節血壓平衡的因素失調所致，其中鈉平衡失調，致水鈉潴留、細胞外液總量增加，使心排出量增加，繼而外周阻力增大，是導致高血壓最主要因素[5，6]；CHOU等[7]研究顯示，維持性血液透析者高血壓發生時的組織間隙靜水壓和血容量均高于血壓正常的透析患者。國外有研究表明：經充分透析并保持理想干體重可使85%～90%的長期血透析患者的高血壓得到控制而無需使用降血壓藥物，其中75%～80%在透析1年時血壓可以降至正常[8]。在MHD患者體重增長過多尤其是體重增長率超過5%的患者中難治性高血壓的發生率高[9]。因此，在MHD合并高血壓的患者，控制水鹽攝入對穩定控制血壓是有益的。目前臨床上對于透析患者干體重的評估尚缺乏適合臨床廣泛應用的“金方法”，仍主要依賴于臨床的指標和醫師的經驗，臨床中常發現患者存在容量負荷但是并不一定達到引起臨床顯性水腫的程度。這就給臨床判斷患者的容量狀態帶來了一定的困難，干體重的制定很難達到非常準確，因此常常存在過高估計干體重的問題，這也可能是MHD患者高血壓難以控制的原因之一。

2 腎素-血管緊張素系統（RAS）活躍

MHD患者RAS過度活躍是高血壓的另一主要原因。終末期腎衰竭時腎臟實質雖已嚴重破壞，但RAS系統仍然活躍。有研究發現血液透析患者治療前腎素-血管緊張素-醛固酮明顯高于正常[10]，引起頑固性高血壓,可能是因為血液透析時間較短,達到快速超濾脫水、迅速降低細胞外液滲透壓,導致患者血流動力學波動較大,激活腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統[11-13]。透析超濾可引起腎動脈灌注壓下降，刺激球旁細胞，使RAS活性升高，血管緊張素、腎素和醛固酮分泌增加，外周血管阻力增加，血管收縮和血壓升高。其中血管緊張素Ⅱ起主要作用[14]。

3 交感神經活性亢進

交感神經活性亢進在ESRD患者常見，這與血管阻力和血壓升高有關。其機制尚不清楚，可能是腎內神經傳入沖動信號增強，因為在腎切除患者不會發生交感神經活性增加，Convers等發現在MHD患者中存在交感神經沖動的釋放比正常人高2.5倍，切除雙側腎臟的血液透析患者去甲腎上腺素分泌與正常人相似，血壓亦明顯下降[15]。因此有人提出是由于尿毒癥代謝產物活化了腎臟內化學受體起了重要作用?；罨@些化學受體導致神經反射，沿傳入旁路到中樞神經系統下丘腦、室旁核，使交感神經傳出張力升高，交感神經興奮性增加，其末梢釋放兒茶酚胺增多，從而引起小動脈和靜脈收縮、心輸出量增加，使血壓升高。

4 血管內皮功能障礙

內皮細胞功能紊亂也是血透高血壓產生的因素之一。血壓升高使血管壁剪切力和應力增加，又可損害血管內皮功能，形成惡性循環。內皮細胞具有強大內分泌活性，可釋放多種血管活性物質包括內皮素（ET）、一氧化氮（NO）等，引起血管擴張。學者Chou等研究發現透析過程中容易發生高血壓的一組患者在透析超濾后其血漿兒茶酚胺和腎素水平、心輸出量與透析前無顯著性差異，但外周血管阻力明顯增加，血漿內皮素1（ET-1）水平明顯上升，NO水平下降，提示內皮功能障礙引起的NO/ET-1異常是引起透析過程中發生高血壓的直接原因[7]。腎功能損害時ET-1半衰期延長，血漿水平升高，從而導致高血壓。NO是內皮細胞內L－精氨酸合成產物，具有強大的擴張血管的作用，可使血壓下降。近年Marris研究發現尿毒癥因排泄功能受損而引起血漿中NO合成的抑制物內源性非對稱性雙甲基精氨酸（ADMA）濃度升高，明顯抑制NO的合成和釋放，導致血管舒張受限引起高血壓。這些發現提示NO缺乏可能與MHD患者發生高血壓的機制有關[16]。血液透析可以清除尿毒癥患者體內ET-1、AD-MA，能避免體內ET-1、ADMA水平過高而引起血壓升高。所以充分透析（增加透析時間和透析頻率）有利于MHD患者高血壓的控制。其它損害內皮細胞功能的因素包括高同型半胱氨酸血癥，高尿酸、高PTH血癥和尿毒癥毒素的影響。

5 繼發性甲狀旁腺功能亢進

MHD患者常有高磷血癥及繼發甲狀旁腺功能亢進，血甲狀旁腺激素（PTH）分泌增加。高磷以時間和劑量依賴性方式促進平滑肌細胞鈣沉積[17]。PTH可激活腺苷酸環化酶的活力，腎小管環-磷酸腺苷（CAMP）產生，細胞外鈣內移[18]。血管平滑肌細胞胞漿內游離鈣濃度升高，增加小動脈緊張性，使外周血管阻力升高從而升高血壓。此外PTH還刺激血管平滑肌細胞肥大，細胞外基質產生增多，導致血管壁增厚和高血壓。臨床觀察到給予VitD或做甲狀旁腺切除術后可使這類患者血壓下降。Goldsmith報道甲狀旁腺切除后患者平均收縮壓在幾個月內下降9 mmHg。

6 促紅細胞生成素（EPO）的應用

尚無研究表明EPO與透析過程發生的高血壓直接相關，但在應用EPO治療的慢性腎衰竭患者透析過程中30%～70%發生高血壓或原有高血壓加重[19]。血壓在EPO治療數周、數月后出現升高。這在嚴重貧血，原有高血壓患者在采用促紅細胞生成素快速糾正貧血過程中更易導致高血壓的發生。由于EPO受體存在于內皮細胞中，許多最近的文獻研究了內皮細胞和（或）血管平滑肌細胞在應用EPO時發生高血壓的角色。有學者研究發現：靜脈（而非皮下注射）給予單劑量（100U/kg）的EPO使平均動脈壓增加[20]。平均動脈壓的升高與血漿內皮素和前內皮素的比值增加以及胞漿內鈣離子的增加及一氧化氮抵抗有關。EPO治療相關的高血壓既與EPO的劑量無關，也與紅細胞壓積的目標值無關。沒有腎臟病的貧血患者接受EPO治療時沒有觀察到對血壓的影響。因此，與EPO相關的高血壓的發病機制目前還不清楚。目前推測，EPO引起的高血壓或高血壓的加重，被認為是與血管壁的反應性增加以及與紅細胞增加相關的血流動力學變化有關。也有人認為其機制與EPO引起紅細胞壓積上升、血粘度增加、血管內皮ET-1釋放及對外周血管的直接加壓作用等有關[21]。

7 氧化旁路及氧化應激

近年研究發現微血管環境及反應性氧簇產生有助于血管收縮和血壓升高?，F在知道許多與高血壓有關的剌激，包括血管緊張素，內皮素以及糖尿病相關的代謝改變刺激氧化旁路。人類和實驗模型中動脈粥樣硬化性腎血管病伴有氧化旁路活化和一氧化氮減少，在腎血管性髙血壓中阻斷氧化旁路可與阻斷RAAS或給予血管緊張素抑制劑相當于動脈血壓下降。

8 透析液成分

調節透析液鈉濃度可以減輕透析中的癥狀和控制血壓。有研究結果顯示，在同樣低鈉飲食的前提下，逐漸調低透析液鈉濃度到預定值，可以取得控制高血壓的良好療效。Fellner等比較了8例患者應用不同濃度含鈣透析液對血壓的影響，結果發現使用1.75 mmol/L鈣離子濃度的透析液與1.25 mmol/L鈣離子濃度的透析液相比，血清中鈣離子濃度升高，心肌收縮力、心輸出量和血壓也明顯增高[22]。對經HD超濾脫水達理想干體重后血壓仍無明顯降低者，采用降低透析液電導度（鈉濃度）的辦法取得了良好效果。降低透析液鈣離子濃度有利于血壓控制。血清鈣離子濃度降低，鈣內流減少，從而使心肌收縮力減少并降低外周血管阻力。但亦有部分學者認為血清鈣離子濃度增加只會增加心肌收縮力和心輸出量，而對于血壓變化無影響。隨著血液透析的進行，血清鉀逐漸下降，低鉀可刺激腎素分泌和血管收縮，易出現高血壓的反彈，但這一透析過程中的反饋效應尚有待證實。

9 透析的頻率及時間

MHD患者高血壓程度與透析頻率、時間密切相關。透析頻率越高，透析越充分，其替代治療越接近腎排泄代謝廢物和調節體液平衡的生理功能，因而引起高血壓的因素相應減少，高血壓較易控制且發生率相對降低。血透間期越長者，水鈉潴留及尿毒癥毒素積累越多，出現的高血壓嚴重且難以控制。有關研究表明在每周透析總時間一定的情況下，頻率越高越好，如1次/d比3次/周或2次/周效果更好，這可能與其保持體內環境穩定、波動性小有關[24]。有學者報道持續性不臥床腹膜透析因更接近生理狀態而血壓控制較血液透析好。

總之，MHD患者高血壓發生涉及眾多機制，其中容量擴張是首要的原因。對患者進行反復教育和指導低鹽飲食；控制透析間期體重增長；定期評估和調整干體重，是治療MHD高血壓的基本措施。此外還要注意與甲狀旁腺激素水平及應用EPO治療相關的因素。降壓藥的選用應考慮到對靶器官特別是心血管系統的保護，充分控制血壓將有利于改善患者的預后。

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