發作性運動誘發性舞蹈手足徐動癥研究進展

陳明香綜述，于 峰，孫希炎審校

發作性運動誘發舞蹈手足徐動癥（paroxysmal kinesigenic choreoathetosis，PKC），也稱之為發作性運動誘發性運動障礙（paroxysmal kinesigenic dyskinesia，PKD）， 是發作性異常運動（paroxysmal Dys-kinesia，PD）的一種，是以運動誘發的不自主運動為特征的一類疾病，發作間期正常。而發作性運動障礙病又是一類少見的神經系統疾病，包括PD、發作性共濟失調（EAorPA）Ⅰ型、Ⅱ型和發作性震顫（PT）三種類型。本文就近年有關PKC的發病機制及臨床治療研究進展作一綜述。

1 臨床表現

PKC起病年齡比較小，一般在兒童期或青少年發病，發病年齡3～33歲，平均8.8歲[1]；男性比例較高，男女比例為2～4∶1[2]。 兒童期發病者大多是散發性和（或）家族性；青少年發病者大多繼發于多發性硬化、原發性甲狀旁腺功能低下、甲狀腺機能亢進、腦外傷、丘腦梗死、低血糖、圍產期缺氧等疾病，也可繼發于HIV感染。PKC由突然的運動誘發，表現為發作性不自主運動等錐體外系癥狀（手足徐動、舞蹈、肌張力異常、顫搐等），發作大多累及一側肢體，可波及到對側，顏面部、軀干可同時受累。發作可以使患者喪失活動能力，干擾其行走、學習、工作和日?；顒?；常常出現在突然站起時，同時驚嚇、過度換氣或持續的運動（如走路、打籃球）也能誘發PKC；部分患者主訴發作前有各種感覺異常（麻木、緊張和難以語言表達的感覺），或稱之為“先兆”。發作頻率從每年數次到每天數十次甚至上百次不等，差異較大。每次發作持續3～10 s至1～2 min，有的可至數分鐘到十幾分鐘，但非常少見；隨年齡增長發作頻率和程度逐漸減輕[3]；發作期間患者意識清楚，能準確回答問題；發作后一般無意識模糊及不適癥狀，發作間歇期表現正常，不影響智力發育。神經系統檢查無異常體征；若無合并其它疾病的話，一般實驗室檢查無明顯異常；影像學檢查，如CT或MRI大部分無明顯異常，極少數有病灶。少數可捕捉到癲癇樣放電，故臨床上易誤診為癲癇。

2 發病機制

對于PKC的發病機制目前尚未研究透徹，有各種學說，還存在爭議。目前主要爭論或離子通道學說、基底節病變學說、家族遺傳學說和癲癇學說，近幾年國內外學者們積極尋找支持這些學說的依據，現報道以下4個方面。

2.1 離子通道學說 大部分PKC患者服用奧卡西平、卡馬西平、苯妥英鈉等抗癲癇藥物有很好的療效。奧卡西平、卡馬西平是通過降低鈉離子通道活性抑制細胞膜興奮性而產生療效，此現象支持PKC可能是一種離子通道病[4]。2000年Pereira等[5]報道用拉莫三嗪治療1例PKC患者，癥狀控制良好，也支持此觀點。Margari等[6]研究認為PKC與大腦和肌肉的過度興奮有關，而這很可能是離子通道紊亂的結果。Thiriaux等[7]觀察到同一患者在不同年齡段的PKC發作癥狀不同，可能與各生長發育階段各種離子通道亞單位的表達差異有關。目前離子通道病學說尚未有直接的研究證據支持此學說，有待做進一步的研究。

2.2 基底節病變學說 因PKC發作時可出現舞蹈樣動作、手足徐動等錐體外系癥狀，發作時和間歇期通常腦電圖無明顯異常，發作時也無意識改變，且從不在睡眠中發作，近年來很多學者認為PKC屬錐體外系疾病，和基底節功能異常有關，一些研究也支持這個觀點。Joo等[8]研究使用單光子發射計算機斷層成像技術 （single photon emission computed tomography，SPECT）觀察到發作時發作肢體對側基底節區域腦血流灌注增高[9]，而發作間期雙側尾狀核血流呈低灌注；因此推測PKC患者的基底節區血供障礙，導致基底節功能異常，從而出現肌張力障礙等臨床表現。

2.3 家族遺傳學說 1940年Mount和Reback首次以“陣發性舞蹈樣手足徐動癥”報道了1例男性的舞蹈樣動作。以后類似的報道逐漸增加，1968年Richards等[10]報道了一家族性PKC。1984年陳漢白等[11]首先報道了國內首例PKC，1994年學者馮斌等報道了1例PKC家系，證明PKC符合常染色體遺傳規律，多為顯性遺傳，也可為隱形遺傳，并具有遺傳質性，男性多見。1999年Tomita等[12]對8個PKC家系進行了基因連鎖分析，責任基因定位于16p11.2-q12.1區帶。2000年印度學者Valente等[13]報道的1個PKC家系，其致病基因定位于 16p13-q22，Bennett等[14]進一步定位于 16p11.2-q11.2。國內文獻報道，劉鼎等對其中1例患者較多的家系進行遺傳學研究報道單純型PKD家系的致病基因定位于3q28-29的D3S1314和D3S1265之間10.2cM區域，不同于EKD1和EKD2，是一個新的PKD致病基因位點，同時發現該區域存在一簇與神經系統發育相關的基因：FGF12、HES1、ATP13A3/ATP13A4和HRASLS，未發現明確的離子通道相關基因[15]。

2.4 癲癇學說 癲癇指的是一組反復發作的神經元異常放電所致的暫時性中樞神經系統功能障礙的臨床綜合征。因為PKC患者發作時患者意識清楚，腦電圖多無癲癇樣放電，發作間歇期表現正常，不在睡眠中發作，不影響智力發育，所以PKC與癲癇的關系一直存在爭議。Perez-Borja等許多學者把PKC視為一種累及丘腦或基底節的運動誘發的反射性癲癇，因為二者均有反復發作性，時間短暫。通過視頻腦電圖可以直接觀察到發作期表現與腦電圖的關系，但是，部分患者行視頻腦電圖監測發作未捕捉到癲癇樣放電，PKC與癲癇共存的患者行視頻腦電圖可監測到放電，但到底PKC與癲癇之間有什么樣聯系有待于進一步研究。但從臨床角度上，PKC患者發作表現與癲癇發作有相似之處，即都有突發性、刻板性、反復發作性的特征，且都對抗癲癇藥物的反應好，部分患者發作間歇期和發作期可捕捉到癲癇樣放電且對抗癲癇藥有效，故學者們認為PKC與癲癇可能有著某些共同的生物學基礎，被認為具有癲癇性質。但是僅因為其發作形式與人們所認為的癲癇發作相似，就認為是癲癇，或因為腦電圖未記錄到放電就排除癲癇的診斷，也是不妥的?；蛟S在將來技術更完善時，可以記錄到放電。

3 診斷與治療

目前PKC患者在臨床上并不多見。關于臨床特征的認識程度對于診斷PKC有著至關重要的作用，包括病史的采集（出生時有無缺氧、有無高熱驚厥史、有無腦炎病史、有無外傷史等）、實驗室檢查、頭顱CT和（或）MRI、長程視頻腦電圖（VEEG）、SPECT等。其中VEEG監測既可以記錄腦電圖，又可以同步記錄患者發作情況，還可以采取多種誘發試驗，對于與癲癇發作的鑒別有重要價值，同時結合臨床表現，不難作出診斷[16]。

PKC還需與以下疾病相鑒別。兒童多動癥：①以學齡兒童最為常見，可延續至成年；②主要表現注意力集中困難，活動過多，沖動任性、情緒易激動，學習困難，精細及協調動作困難；多動癥兒童動作笨拙：如系鈕扣、系鞋帶、削鉛筆動作不靈活，走路不成直線等；③智力正常；④神經系統體征，常見的如指鼻試驗、快速對指試驗、輪替試驗、翻手試驗為陽性；⑤心理治療為主。兒童抽動穢語綜合征：①男性多見，男女之比為3∶1，90%以上于2～12歲起??；②是指以不自主的突然的多發性抽動以及在抽動的同時伴有暴發性發聲和穢語為主要表現的抽動障礙；③患者在緊張、焦慮、疲勞、睡眠不足時可加重，精神放松時減輕，睡眠后可消失；④患者智力一般正常，部分患者可伴有注意力不集中、學習困難及情緒障礙等心理問題；⑤抽動癥一般預后良好?！榜　保号远嘁?，大多有情緒誘因，對暗示治療有效。以上三種疾病，有各自的發病特點，不難與PKC鑒別。因此，診斷PKC時，應結合患者發作情況及VEEG的表現。

Bruno等[17]提出原發性PKC臨床診斷標準為：①明確的運動誘發的發作；②發作表現為不自主運動發作（肌張力異常、舞蹈、手足徐動、顫搐等），發作大多累及一側肢體；③發作時無意識喪失，不伴大小便失禁；④發作持續時間短（1 min之內）；⑤試用苯妥英鈉或卡馬西平可控制發作；⑥排除其它器質性疾病，神經系統查體正常；⑦如無家族史，起病年齡在1～20歲。

雖然PKC的病因尚未研究清楚，但是PKC對鈉離子通道阻滯劑的抗癲癇藥物反應好，現在多數學者比較認同奧卡西平、卡馬西平等抗癲癇藥物?，F在臨床上多選用奧卡西平，其不良反應比卡馬西平小，對肝腎功能影響小。從小劑量開始，維持一段時間即可減少發作，甚至可以完全控制發作。據文獻報道，有停藥復發的，增加抗癲癇藥劑量還可控制發作，該病隨年齡增長發作次數減少，或自行緩解，總體預后良好。

總之，PKC是臨床比較少見的一類神經系統疾病，由突然的運動誘發，表現為發作性不自主運動等錐體外系癥狀，發作頻率隨年齡增長而減少或停止?？沙食Ｈ旧w顯性遺傳，亦可散發，也可為特發性。部分患者EEG有癲癇樣放電，抗癲癇藥物治療有效，提示PKC的發病機制可能與癲癇類似，但預后良好。腦電與臨床的同步記錄是診斷PKC的最可靠證據，雖然臨床表現與癲癇相似，但不是癲癇，長程視頻腦電圖監測可以幫助診斷PKC，并為鑒別診斷提供依據。該病雖然預后良好，但對患者的生活和工作仍能造成一定的影響，如不能參加體育活動，不能登高作業等。因此要正確認識和早期診斷該病，以提高患者的生活質量。

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