市場機制下基層衛生機構的行為軌跡分析

徐競然，傅鴻鵬

基層衛生機構是提供基本醫療和基本公共衛生服務的載體，但是由于種種原因，我國絕大多數地區對基層衛生機構的經費補償不足，部分基層衛生機構被迫自己開拓市場，盡力以市場化的方式來開展業務，并由此導致了一系列的問題。本文按照經濟學的基本理論，分析市場環境下基層衛生機構的行為軌跡，以求能為改善基層衛生工作提供依據。

1 基層衛生服務包含的產品類型和收益

基層衛生服務包括了公共、準公共產品和私人產品兩類項目。無論哪一類服務的收益都包括經濟收益和非經濟收益。經濟收益主要是政府的財政撥款和收費補償中扣除服務成本的部分，非經濟收益則指的是機構本身的知名度和影響力等無形資產的增加。在政府對基層衛生服務投入能力不足或者社區提供公共產品的成本比較高的情況下，基層衛生機構開展公共產品類服務帶來的主要收益就是非經濟收益，即改善自身的形象、增加影響力。但是從另外一個觀點來看，改善形象可以帶來就診人數的增加，帶來間接經濟收益，起到類似廣告宣傳的促進作用。所以，如果這種間接收益非常大的話，即使公共產品類服務沒有任何直接經濟收益，基層衛生機構也自然會致力于公共產品的提供上。

由此我們可以得到在經濟效益不明顯的情況下，基層衛生機構開展公共產品類服務，如糖尿病防治等任務時，各類服務之間的相互關系示意圖 (見圖1)。

圖1 完全市場化環境中社區公共產品類服務落實機制示意圖Figure 1 Mechanism to provide public good in market

2 私人產品類服務開展情況

衛生服務的一個顯著特點就是可以分為未認識到的需要和認識到的需要，只有認識到的需要才能轉化為衛生服務需求。由于患者對醫學知識的缺乏，難以認識到很多客觀存在的衛生服務需要，無意中帶來身體健康的損害，甚至發展成大病和重病。實際上，只要能夠提高居民的健康意識和保健知識水平，這些未認識到的需要轉化成現實的需求應該沒有困難。有文獻報道，我國農村地區居民具有對防疫的正確認識高達97.8%。對于預防接種保償合同服務、專門照顧老人的服務、專門照顧產婦的服務等防保項目認為不需要的僅分別占11.1%、22.7%和28.1%，有52.0%的居民覺得需要“看病和健康方面的知識”［1］。

對于社區而言，這組數字在一定程度上說明了我國衛生服務領域里潛在的需要量是驚人的。盡管私人產品類服務一直是基層衛生機構開展的重點，但在實際中，社區在私人產品類服務提供方面并沒有很好的落實，從理論上社區應當能夠分流60%～80%的常見病、多發病、慢性病的常規診療。但是現實中，相當一部分社區并沒有在合理分流患者方面發揮出應有的作用?；鶎有l生機構提供私人產品的行為落實示意圖見圖2。

圖2 基層衛生機構提供私人產品的行為落實示意圖Figure2 Mechanism to provide private good of primary health facility

3 公共產品類服務開展對機構運行的影響

提供公共產品和準公共產品屬于政府的職能。因此，如果政府不能有效履行職責，比如撥款不足，那么基層衛生機構就有充分的理由減少公共產品的提供，基層衛生機構也必然是以提供醫療、檢驗等私人產品為主要任務。在這種條件下研究基層衛生機構的發展實質上就是研究如何把私人產品類服務開展得更好，同時帶動公共產品類服務落實的問題。但是，政府即使切實履行了這一職責，對于基層衛生機構來說，其本身的經營機制也會對這些公共產品的具體落實產生很大的影響，經營不善必然帶來高成本，而高成本又會反過來引起公共產品類服務的難以落實，所以針對提供公共產品的具體方式也是需要深入研究的問題。

在示意圖1中我們沒有考慮政府對社區提供公共、準公共產品類服務給予的各種政策支持，也沒有涉及基層衛生服務落實中的核心問題:公共產品類服務的直接經濟補償問題，以及由此而必須考慮的價格問題。我們從下面三點分別討論:

3.1 假設1:政府不予公共產品經濟補償 如果公共產品類服務不能夠得到補償，從整體上考慮，基層衛生服務的私人產品類服務就必須能保證在獲得開展公共產品類服務之前的平均利潤的水平之上，至少能補償開展公共產品類服務的成本。而在這種情況下補償開展無償服務的成本只有兩種途徑:價格上漲或者增加服務量。

鑒于基層衛生服務的價廉原則，采用上浮私人產品價格來補償公共產品類服務的補償方式顯然與之沖突，不僅如此，上浮價格還會抑制醫療類的需求，給開展基層衛生服務帶來適得其反的效果。而且在價格政策既定的情況下，基層衛生機構自身沒有能力自行上調價格。因此必然而且合理的可行補償途徑就是后一種:提供公共產品吸引“人氣”，進而帶來私人產品服務量上升帶來利潤，也就是通過提高私人產品類項目的利用效率來提高利潤。

我們把公共產品類服務的利潤率定義如下:公共產品類服務的利潤率

當公共產品類服務的利潤率小于0時，意味著私人產品服務量增加帶來的利潤難以彌補開展公共產品類服務的成本?；鶎有l生機構必然難以在這個利潤率水平上持續提供公共產品。

當公共產品類服務的利潤率大于0而小于私人產品類服務的利潤率時，意味著私人產品服務量增加帶來的利潤可以在彌補開展公共產品類服務的成本基礎上略有盈利?；鶎有l生機構有能力在這個利潤率水平上持續提供公共產品，但是由于開展公共產品類服務的利潤率小于私人產品類服務，基層衛生機構會優先選擇開展私人產品類服務，尤其是在資源既定且面臨兩者選一的情況下。

當公共產品類服務的利潤率大于私人產品類服務的利潤率時，意味著由于公共產品類服務的開展帶來的私人產品服務量增加進而帶來的利潤非常高。在這種情況下，基層衛生機構提供公共產品的動機將非常的強烈。即使沒有政府的支持，基層衛生服務也會自然的得到落實。但是從目前基層衛生服務的開展狀況來看，這種假設很難成立。

3.2 假設2:政府補償開展公共產品類服務的成本 當政府補償了開展公共產品類服務的成本時，根據上面的公式推斷，也就是保證了公共產品類服務的利潤率至少大于0。社區至少具備在開展私人產品類服務的同時兼顧開展公共產品類服務的動力。

同時政府對社區的補償方法也會成為刺激社區開展公共產品類服務的主要方式，如果公共產品類服務的利潤率仍然小于私人產品類服務的利潤率，那么在考核機制不健全的情況下，社區會利用機制的不健全，通過減少公共產品類服務的供給使得開展公共產品類服務的利潤率接近于私人產品類服務的利潤率，達到在開展兩類服務的資源配置上基本相同。

3.3 假設3:政府超額補償開展公共產品類服務的成本 這種情況下，對于社區來說，公共產品和私人產品的界限消失了，由于兩者具有大體相同的利潤率，社區在開展服務時難以對其進行優先次序的排列，在自身資源相對于業務量不足的情況下，社區要么增加自身的資源總量，要么提高資源的利用效率，偏廢的狀況不會出現。

4 基層衛生資源配置調整規律分析

4.1 內部流動 基層衛生機構內部，資源是在權衡各類服務的利潤率時不斷流動的。在沒有政府行政干預的情況下，社區會把有限資源配置在利潤率大的項目中。當公共產品類服務的利潤率小于純私人產品類服務的利潤率時，資源就會從公共產品類項目中流失，保留在提供公共產品類項目中的資源必定是在滿足了私人產品類服務對資源需要后仍然有余的部分。即使是這一部分資源，在公共產品類服務的利潤率很低的情況下也會逐漸減少公共產品類服務，直到公共產品類服務的利潤率接近于零，此時社區基本終止提供公共產品類服務?；鶎有l生服務的相應工作人員要么轉向其他功能的開展，要么把精力和時間投入到與此項功能無關的活動中去。

4.2 向外流動 一般情況下資源尤其是其中的人力資源跨部門流動會受到本身條件的限制而很難進行。但是如果基層衛生機構在現有功能之外找到了一個服務項目，這個新增項目的利潤率介于私人產品類服務和公共產品類服務之間，那么社區的資源在滿足了提供私人產品的所需之后繼續流動的方向就不會是提供公共產品，而是這一個新增項目。在這種情況下就出現了社區資源的向外流動。社區提供公共產品類項目的動力會進一步削弱。

4.3 對閑暇價值的判斷——公共產品類服務的終止點 在經濟學中，“閑暇”本身是具有價值的［1］，不同的人對其所做的價值判斷不盡相同。當單位時間內提供公共產品類服務帶來的利潤等于或低于基層衛生人員對單位時間的閑暇所做的價值判斷時，社區就處在停止開展公共產品類服務的臨界點上了。

5 結論

由于基層衛生服務中包含著大量的公共、準公共產品，在缺少適當的經濟激勵下其整體業務的開展必然會受到扭曲，從根源上而言不具有完全落實其所承擔的功能的動力和機制［2］。研究表明，新醫改之前，那些生存得比較好的基層衛生機構之所以生存得比較好只是充分地開展了醫療檢驗等盈利較大的項目［3］。新醫改加強基層公共衛生服務項目投入，從根本上解決了基層開展公共衛生服務的動力問題［4］，是符合經濟學規律并應繼續堅持的。

1 舍曼弗蘭德，艾倫C古德曼，邁倫斯坦諾.衛生經濟學［M］.北京:中國人民大學出版社，2004.

2 朱坤，謝宇，栗戰強.社區衛生服務管理體制面臨的挑戰分析［J］.中國衛生政策，2011，4(8):38－43.

3 郝模，張勇，羅力，等.促使基層衛生服務可持續發展的政策研究綜述［J］.中國醫院管理雜志，2001，21(9):14－15.

4 王磐石，楊抄，李善國，等.上海市促進基本公共衛生服務逐步均等化的實施策略［J］.中華醫院管理雜志，2011，27(7):548－550.