超聲診斷在老年慢性腎病中的應用價值研究

趙 蕊，吳玉林，安 琳，仉立輝，楊成宇，楊懷志

目前，慢性腎病 (chronic kidney disease，CKD)的發病率和患病率呈迅速增長的趨勢，已成為世界范圍內的公共健康問題。CKD的腎損傷主要表現為腎臟結構和功能異常［1］。影像學檢查異常是診斷腎臟損傷的重要依據之一。老年人腎臟體積具有生理性縮小的特點［2］，老年CKD患者的腎臟結構異常與腎功能損傷有關，本研究旨在探討比較CKD和腎功能正常的老年人腎臟超聲特點，為超聲診斷CKD提供有價值的診斷依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009—2011年我院門診住院患者中，經超聲檢查發現腎臟體積縮小的老年人，符合納入、排除標準者。納入標準:(1)年齡＞60周歲;(2)性別不限;(3)腎臟結構異常標準:超聲測量長徑＜10 cm，腎實質厚度＜1.5 cm［3］。排除標準:(1)腎臟腫瘤、多囊腎等占位性病變;(2)心功能不全;(3)惡性腫瘤;(4)急、慢性感染性疾病。

1.2 研究方法 采集樣本一般情況資料，包括性別、年齡及是否有高血壓、糖尿病病史等。CKD組患者符合CKD的診斷標準［4］:依據美國腎病基金會 (NKF)公布的改善腎病預后及生存質量的倡議 (kidney disease outcome quality initiative，K－DOQI)指南，腎小球濾過率估算值 (eGFR) ＜60 ml·min－1·1.73m－2為腎功能異常［5－6］，采用簡化的腎臟病飲食改良方程 (MDRD)計算eGFR。樣本量為CKD組80人，160個腎臟，對照組80人，160個腎臟。

超聲檢查方法:采用專人、單盲、同一超聲儀器 (Sequoia－512型彩色多普勒超聲診斷儀)檢查。使用3.5 MHz凸陣探頭，經腹超聲檢查，取兩側腎臟的標準縱斷面和冠狀切面進行測量，測量指標包括:腎長、寬、厚徑，腎實質厚度，腎竇面積，腎臟總面積。后處理方式計算指標包括:腎體積、腎實質面積、腎實質面積/腎臟總面積值 (PA/TA)。腎竇面積和腎臟總面積測量方法:分別在患者的左右冠狀切面縱切，以顯示腎臟的最大長徑切面為標準，腎臟圖像呈近似橢圓形時，采用橢圓面積法測量腎竇面積和腎臟總面積 (見圖1);如果腎臟形態不規則，采用手動包絡法測量獲得腎竇面積和腎總面積的數據 (見圖2、3)，采用腎臟長軸切面測量腎實質厚度(見圖4)。腎實質面積=腎總面積－腎竇面積。

腎功能的實驗室測定指標包括:eGFR、血肌酐 (Scr)、血尿素氮 (BUN)、血清蛋白和尿蛋白。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，還采用了Pearson相關分析、多元逐步回歸相關分析。以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 CKD組和對照組均為＞60周歲的老年人，年齡為60～90歲，CKD組的平均年齡為79.38歲，對照組的平均年齡為76.80歲，兩組年齡間差異無統計學意義 (t=1.855，P＞0.05)，具有可比性。CKD組eGFR均數明顯低于正常范圍，Scr、BUN指標均數明顯高于正常范圍 (Scr正常參考范圍為44～115μmol/L，BUN正常參考范圍為2.9～8.19 mmol/L)，CKD患者的腎功能損傷的同時伴有尿微量蛋白的增高，兩組尿微量蛋白比較差異有統計學意義 (t=4.424，p＜0.05)。具體見表1。

圖1 應用橢圓法測量腎總面積Figure 1 Kidney total area of the elliptical measurement

圖2 應用軌跡法測量腎竇部面積Figure 2 Renal sinus area of locus method measurement

圖3 軌跡法同時測量腎總面積和腎竇部面積Figure3 Kidney total area and the renal sinus area of locus method measurement

圖4 腎實質厚度的測量，此圖腎實質厚0.8 cmFigure 4 Measurement of renal parenchymal thickness，this figure renal parenchymal thickness0.8 cm

表1 兩組的一般情況和腎功能指標Table 1 The general condition and renal function in two groups

2.2 超聲各項指標與年齡及eGFR的相關性分析 160例腎臟體積縮小患者的超聲測量指標與eGFR的相關分析表明:腎臟長徑、腎體積、腎實質厚度、腎實質面積、腎竇面積、PA/TA與eGFR均存在顯著正相關，見表2。另對80例CKD患者的超聲指標與年齡的相關分析顯示，實質厚度與年齡存在負相關。

2.3 兩組腎臟測量指標的比較 在腎臟超聲測量指標中，腎臟長徑、腎體積、腎實質厚度、腎實質面積、PA/TA等兩組間比較，差異均有統計學意義 (p＜0.01)，而腎竇面積兩組間比較，差異無統計學意義 (P＞0.05)。具體見表3。

表2 超聲測量指標與eGFR的相關性 (r值)Table 2 Correlation between ultrasound measurements and eGFR

表3 兩組腎臟測量指標比較 Table 3 Comparision of kidney measure in two groups

表3 兩組腎臟測量指標比較 Table 3 Comparision of kidney measure in two groups

CKD組(n=80)對照組(n=80)t值P值8.52± 0.89 8.94± 0.69 －3.336 0.001腎實質厚度(cm) 1.03±0.21 1.22±0.18－6.144 0.000腎體積(cm2) 81.98±26.91 108.15±30.05 －5.803 0.000腎竇面積(cm2) 14.29± 3.81 15.46± 4.88－1.690 0.090腎實質面積(cm2)13.32±4.74 17.14±4.02－5.497 0.000腎長徑(cm)PA/TA 0.47±0.11 0.52±0.09 －3.146 0.001

2.4 多重逐步回歸分析結果 對入組患者的超聲測量指標進行多重線性回歸分析顯示，以eGFR(Y)作為因變量，以腎臟長徑 (X1)、腎體積 (X2)、腎實質厚度 (X3)、腎實質面積 (X4)、PA/TA值 (X5)作為自變量，變量腎體積和PA/TA值進入回歸方程，建立的模型得到下面的多元線性回歸方程:Y=－8.762+0.457X2+47.99X5，該方程中的自變量腎體積和 PA/TA的偏回歸系數分別為0.457(P=0.000)、47.99(P=0.009)，均有統計學意義。

3 討論

CKD患者出現明顯臨床癥狀之前，存在較長的無癥狀階段，超聲作為一種無創、簡便易行、價格低廉的檢查手段，可觀察腎臟的形態結構，超聲測量腎臟長寬厚徑、腎實質厚度、腎實質面積、腎竇面積及PA/TA等指標，可比較全面地評估腎臟結構的情況。

本研究以超聲檢查腎臟結構異常 (腎臟體積縮小并有實質變薄)的老年人為研究對象，根據eGFR等指標，將腎臟結構改變的老年人分為CKD組和正常對照組，對兩組的腎臟結構進行比較發現，CKD組腎臟長徑、腎臟體積、腎實質厚度、腎實質面積、PA/TA均與對照組有顯著差異，進一步說明CKD的腎損傷可導致腎臟結構改變，超聲研究CKD的形態學變化有一定的應用價值。

有研究認為老年人的腎臟體積隨年齡逐漸縮小，以腎實質的改變最敏感。以往大量研究表明CKD的病理變化最早發生在皮質［7－9］。本研究顯示，在腎臟超聲測量指標中，腎臟長徑、腎體積、腎實質厚度、腎實質面積、PA/TA等兩組間差異均有統計學意義 (p＜0.01)，而腎竇面積兩組間差異無統計學意義 (P＞0.05)，這說明老年CKD患者的腎臟結構改變以腎實質的改變為主，而腎竇部變化不明顯。這與以往研究結果相一致。

在年齡與各測量指標的相關分析中，老年CKD患者的腎實質厚度與年齡存在負相關，說明年齡在腎臟結構的改變過程中是重要的影響因素之一。這與以往研究認為年齡與腎臟的皮質和實質厚度呈負相關的結論相一致［8－9］。

有研究表明，老年腎臟有生理性縮小的特點［2］，本研究中部分腎臟縮小的老年人的腎功能指標均在正常范圍，這也進一步證實了老年人腎臟確實存在生理性縮小的特點;而CKD患者較對照組腎實質萎縮的程度更加明顯，本研究發現CKD組的腎體積、腎實質厚度、腎實質面積、PA/TA的改變與對照組相比差異有統計學意義 (p＜0.05)，說明腎功能的損傷進一步加重腎體積的縮小。

以往超聲診斷單純依靠腎臟長度和實質厚度測量判斷腎結構存在一定的局限，比如由于受檢查者掃查手法、腎臟的萎縮導致腎表面凹凸不平和腎實質厚薄不均的影響，往往影響腎長徑和實質厚度的測量的準確性。本研究通過多重回歸分析發現，應用多個參數可以作為評價腎結構的指標，其中腎體積和PA/TA對診斷CKD的診斷更有價值。分析認為:腎體積和PA/TA這兩個指標可以減少切面和實質厚度不一致等因素干擾，能較準確地反映腎實質情況，而且操作簡便實用。本研究還發現，CKD組的PA/TA均數＜0.50，而腎功能正常組中PA/TA均數＞0.50，我們認為，可以將PA/TA比值作為評價腎臟結構的超聲診斷指標，但這一數值是否適用于所有患者還有待于進一步研究。

通過本研究我們認為，老年人的腎臟超聲測量值不能簡單地以正常成人超聲診斷標準為診斷依據，既不能把腎實質變薄籠統地認為是生理性萎縮，也不能把所有腎實質的改變都認為是腎功能異常所致，應用腎臟結構的多項指標更能提高超聲診斷的準確性。

總之，超聲作為一種簡便無創的檢查方法，在診斷CKD的形態學方面有著重要的診斷價值。在老年人腎臟生理性縮小和慢性腎功能損害的鑒別診斷方面，超聲可為臨床提供有價值的診斷依據，對CKD的診斷和治療起到重要的作用。

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