上海市社區2型糖尿病患者清蛋白尿的患病情況及相關危險因素調查

王 袁，施 榕，張 偉，馮 易，程 華，陳 穎，陳志敏，汪冬驊，陳 黎，陳 骕，姜素英，孟仲瑩

近年來糖尿病的患病率逐年增加，隨著病程的延長，糖尿病腎病 (diabetic nephropathy，DN)的發生率也逐漸增加。目前糖尿病腎病已經成為慢性腎衰竭的主要病因之一［1］，由于其起病較隱匿，早期腎功能往往為正常并缺乏明顯的臨床表現，常易漏診，但腎臟損害發展速度較快。糖尿病患者由于長期高血糖引起腎小球基底膜蛋白質糖化，導致腎小球毛細血管通透性改變，使尿微量清蛋白排泄率增高，引起清蛋白尿。持續性微量清蛋白尿是糖尿病引起腎小球損傷的重要標志［2］。尿微量清蛋白的檢查簡單、快捷，結果容易判斷，用于糖尿病腎病的篩查最準確可行［3－4］。本研究通過整群隨機抽樣，對上海市社區管理的糖尿病人群進行尿微量清蛋白的篩查，分析清蛋白尿發生的相關危險因素，為早期發現、及時干預并延緩腎臟損害、有效減少糖尿病腎病的發生提供指導依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 通過整群隨機抽樣，在上海市隨機抽取5個區縣，再從5個區縣中隨機抽取1個社區，對于人口較多的區縣 (如寶山區)則抽取2個社區，最終在上海市選取了7個社區，將7個社區衛生服務中心管理的所有2型糖尿病患者作為調查對象。納入標準:符合1999年WHO糖尿病診斷及分型標準;接受糖尿病藥物治療滿1年;愿意接受糖尿病并發癥的篩查。

預計上海市社區糖尿病患者清蛋白尿的患病率為P=25.4%［5］，設定 α=0.05，則 Zα=1.96，把握度 d=0.1P，則樣本量n=〔Zα2×P(1－P)〕/d2=1 129?？紤]到由于是整群抽樣以及調查對象退出等因素，樣本量設定為N=1.5n=1 693。

1.2 調查方法

1.2.1 問卷調查 使用統一設計的調查表，由培訓合格的調查員進行詢問調查。具體內容包括:患者的一般資料、糖尿病的疾病史、其他疾病情況、疾病家族史、個人情況 (飲食、體育鍛煉、吸煙、飲酒等)、疾病治療情況 (主要是糖尿病、高血壓和高血脂等)。

1.2.2 體格檢查 測量身高、體質量、腰圍、臀圍和血壓等，并由此計算體質指數 (BMI)和腰臀比 (WHR)。

1.2.3 臨床實驗室檢查 (1)尿標本的采集和檢測:收集患者的晨尿，檢測尿清蛋白 (速率散射法)和尿肌酐 (苦味酸法)。(2)血標本的采集和檢測:所有調查對象空腹10 h以上抽取外周靜脈血，血糖采用葡萄糖氧化酶法，糖化血紅蛋白(HbA1c)采用高壓液相法，尿素氮 (BUN)、總膽固醇(TC)、三酰甘油 (TG)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)和低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)均采用酶法，血肌酐 (Scr)采用苦味酸法。

1.3 診斷標準 (1)尿清蛋白/尿肌酐 (ACR):ACR＜30 mg/g定義為正常清蛋白尿，ACR為30～299.9 mg/g定義為微量清蛋白尿 (MAU)，ACR≥300 mg/g定義為臨床清蛋白尿(CAU)［6］。本研究中定義的清蛋白尿包括MAU和CAU。(2)肥胖:根據中國肥胖問題工作組數據匯總分析協作組建議的我國成人超重和肥胖界限，BMI≥24 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖［7］;依據WHR劃分:男性≥0.90，女性≥0.85為腹型肥胖［8］。(3)糖尿病患者的血糖控制理想狀況:美國糖尿病學會 (ADA)推薦的控制目標為 HbA1c＜7.0%［9］。(4)合并高血壓:已經被明確診斷為高血壓，并且口服降壓藥物的患者。

1.4 統計學方法 采用EpiData 3.0錄入數據，采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以 (表示，多組間比較采用單因素方差分析;非正態分布的計量資料以中位數 (四分位數間距)表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料的比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic多元回歸分析。以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象的基本情況 共調查了2 044例患者，其中男性占41.7%(852/2 044)，女性占58.3%(1 192/2 044);平均年齡 (67.6±9.6)歲，平均病程 (9.64±7.56)年，平均起病年齡 (57.91±10.39)歲，HbA1c的平均值為 (7.63±1.65)%，HbA1c控制理想的患者占39.4%(806/2 044)，全身性肥胖或超重者占56.0%(1 144/2 044)，合并有高血壓者占62.4%(1 276/2 044)。

2.2 各組間臨床特征的比較 正常清蛋白尿者占72.3%(1 477/2 044)，MAU者占22.7%(463/2 044)，CAU者占5.0%(104/2 044)。不同清蛋白尿水平者在年齡、病程、BMI、腰圍、臀圍、WHR、收縮壓、空腹血糖 (FBG)、餐后血糖 (PPG)、HbA1c、Scr、BUN、TC、TG和 LDL－C間比較，差異均有統計學意義 (p＜0.05，見表1)。

2.3 清蛋白尿患病率的單因素分析 2型糖尿病患者中，清蛋白尿的患病率在不同性別、BMI間的差異無統計學意義 (P＞0.05);有無巨大胎兒史的女性清蛋白尿的患病率間差異無統計學意義 (P＞0.05)。將年齡按照＜50歲、50～59歲、60～69歲、70～79歲、≥80歲分層，清蛋白尿患病率隨年齡升高明顯增高 (χ2趨勢性=22.089，P=0.000)，依次為 15.8%(9/57)、21.1% (91/431)、27.2% (185/681)、31.8%(221/696)和34.1%(61/179)。對糖尿病病程按照＜5年、5～9.9年、10～14.9年、≥15年分組，清蛋白尿的患病率隨著病程的增加有增加的趨勢 (=16.857，P=0.000)，依次為22.9%(144/630)、26.4%(130/493)、30.0%(131/436)和33.4% (162/485)。對 HbA1c按照 ＜6.5%、6.5～6.9%、7.0～8.4%、≥8.5%分組，清蛋白尿的患病率隨著HbA1c的增加而增加=54.571，P=0.000)，依次為19.9%(89/447)、19.8%(72/364)、28.3%(217/768)和40.6% (189/465)。合并高血壓者清蛋白尿的患病率(32.5%)明顯高于未合并者 (19.8%)，差異有統計學意義(p＜0.05)。腹型肥胖者清蛋白尿的患病率 (29.8%)高于非腹型肥胖者 (23.9%)，差異有統計學意義 (p＜0.05)。

分別以MAU和CAU為因變量，進行單因素分析后顯示:影響MAU的因素有年齡、病程、腹型肥胖、HbA1c和合并高血壓;影響CAU的因素有病程、HbA1c和合并高血壓。具體見表2。

2.4 清蛋白尿危險因素的Logistic回歸分析 建立多因素回歸模型，分別以有無MAU和CAU作為因變量，將性別、年齡、病程、腹型肥胖、有無高血壓、HbA1c、BMI、TC、TG、HDL－C和LDL－C作為自變量納入到回歸模型中，進行多元Logistic回歸分析，結果顯示:年齡≥80歲、高血壓、HbA1c≥7%和TG是糖尿病患者發生MAU的獨立危險因素;病程≥10年、高血壓和TC是糖尿病患者發生CAU的獨立危險因素，HDL－C則是糖尿病患者避免發生CAU的保護因素。具體見表3。

表1 不同清蛋白尿水平患者的臨床特征比較Table 1 Comparison of the clinical features of albuminuria proteinuria level

表2 清蛋白尿患病率的單因素分析Table2 The single factor analysis of prevalence of albuminuria

表3 清蛋白尿危險因素的Logistic回歸分析Table 3 The risk factors of albuminuria by logistic regression analysis

3 討論

隨著糖尿病患病率的升高，糖尿病腎病已經成為終末期腎病的最主要病因，2型糖尿病并發腎病患者的病死率明顯高于糖尿病無腎病并發癥患者的病死率［10］。糖尿病腎病是在糖代謝異常情況下出現的以微血管損害為主的腎小球病變，蛋白尿是其最早和最重要的臨床表現，蛋白尿的進展不僅與糖尿病患者的進展性腎病有關，還是廣泛血管內皮功能紊亂的標志［11］。本研究發現糖尿病患者中MAU的患病率為22.7%，CAU的患病率為5.0%。有關廣州全人群的調查發現，在糖尿病患者中清蛋白尿的患病率為15.8%［12］;Christa等［13］研究結果表明，來自于一般人群的2型糖尿病患者有微量清蛋白尿的占到27.2%，大量清蛋白尿的占到了9.0%;Garg等［14］的研究結果表明，在已診斷為1型糖尿病和2型糖尿病患者的人群中清蛋白尿的患病率達到34.2% (其中微量清蛋白尿為28.1%，大量清蛋白尿為6.1%);Bruno等［15］發現在明確的2型糖尿病患者中清蛋白尿的患病率高達49.7%。這些結果相差較多，可能是由于尿液收集及檢測方法不一致、研究人群所在地區及各地防治水平差異等影響所致。

目前普遍認為糖尿病腎病的發生、發展主要與糖尿病病程和血糖控制的情況有關，其中病程反映了糖尿病患者長期暴露于公認的如高血糖、高血壓和高血脂等諸多危險因素的情況［16］，是糖尿病腎臟并發癥發生的首要危險因素［17］。Amanda等［18］研究結果表明新診斷的糖尿病患者在經過10年的隨訪后，大約有25%的患者出現MAU甚至是更加嚴重的糖尿病腎病。良好的血糖控制是防止發生腎臟并發癥的關鍵，嚴格的血糖控制能夠使2型糖尿病患者微量清蛋白尿的患病率下降30%［19］，也可以使 MAU 逆轉［20］。HbA1c可以反映患者過去 6～8周的平均血糖控制情況，所以本文在評價患者血糖控制情況時選擇HbA1c這一指標。本研究發現，如果將HbA1c控制理想的分界點設定為7%時，當HbA1c大于7%時，糖尿病患者中清蛋白尿的患病率顯著升高;而按照以往的標準將分界點定為6.5%時，結果顯示在6.5%～7%的患者和6.5%以下的患者清蛋白尿的患病率差異無統計學意義，提示糖尿病患者血糖控制理想的標準應該為小于7%，但在實際工作中我們應該根據病情分層和社會因素的差異建議相對合理的HbA1c值。有研究指出血糖波動是HbA1c控制理想的2型糖尿病患者發生微量清蛋白尿的危險因素之一［21］，今后仍應定期監測空腹血糖和餐后血糖，本次研究中指出，HbA1c控制理想者清蛋白尿的患病率明顯小于控制不理想者。

高血壓在糖尿病患者中非常多見，有研究結果表明有80%的2型糖尿病患者伴有血壓升高［22］，它加快了糖尿病微血管和大血管并發癥的發生和發展。英國糖尿病前瞻性研究結果顯示，高血壓是糖尿病腎病的獨立危險因素［23］，其中收縮壓是腎小球濾過率下降的重要危險因素［24］，當收縮壓每降低10 mm Hg，各種與糖尿病相關的事件減少12%，與糖尿病相關的死亡風險減少15%［25］，尿液中出現微量清蛋白尿的危險性下降29%［23］，本研究也發現合并高血壓的患者清蛋白尿的患病率明顯高于未合并者。

此外糖尿病患者通常還合并肥胖，肥胖可能使患者內臟脂肪組織分泌多種細胞因子從而提高了腎小球基底膜通透性，肥胖者常常又有脂代謝紊亂，脂質在腎小管沉積，使腎小管重吸收功能減弱，加重了蛋白尿的形成。在本研究中，三組患者的TG、TC間差異有統計學意義。有研究指出在糖尿病腎病早期TG、LDL－C升高，且隨著腎臟損害的加重，血脂紊亂更加明顯，表現為TG、LDL－C升高更加明顯，同時出現 TC升高［26－27］，大量蛋白尿患者血清TG和TC水平顯著高于正常清蛋白尿者［28］。在血液中多余的血脂是靠HDL－C來代謝的，它起到了消退或減輕動脈硬化斑塊的重要作用，本研究中發現HDL－C是糖尿病患者避免發生CAU的保護因素，這與以往的研究較一致。

由于糖尿病腎病起病隱匿，當出現臨床癥狀時早已失去最佳的治療時機，因此重在預防和及時發現早期病變并進行干預，所以對糖尿病患者進行清蛋白尿的篩查也顯得尤為重要，同時應指導患者嚴格控制血糖、血壓和血脂，使之達標，避免糖尿病發展為臨床糖尿病腎病，甚至終末期腎病。

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