手法整復外敷中藥夾板固定治療兒童肱骨髁上骨折30例

王澤

摘 要：目的：觀察兒童肱骨髁上骨折手法整復外敷中藥夾板固定的臨床療效。方法：對30例肱骨髁上骨折兒童采用“拔伸牽引旋轉捺正前頂后拉屈肘”方法整復，外敷中藥夾板固定。結果：30例全部一次復位成功，骨折愈合時間4~8周，平均6周。隨訪6～24個月，平均12個月。腫脹消退時間平均3 d。優24，良4例，可2例，優良率為93%。無1例需手術矯治，無缺血性攣縮、神經損傷及后期的骨化性肌炎發生。結論：采用手法整復外敷中藥夾板固定的方法，對治療兒童肱骨髁上骨折安全可靠，療效滿意。

關鍵詞：肱骨髁上骨折；手法整復；中藥外敷；夾板固定

中圖分類號：R68341

文獻標識碼：B

文章編號：1007-2349（2012）06-0040-02

肱骨髁上骨折是兒童中最常見的骨折之一，占小兒肘部骨折的30%~40%［1］。臨床治療大多采用閉合復位外固定、經皮穿針固定技術或切開復位克氏針內固定等方法［2］。筆者自2005年以來，采用手法整復外敷中藥小夾外固定的方法治療該病30例，取得了較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

11 臨床資料 本組30例，男18例，女12例；年齡2~12歲，平均65歲。致傷原因為跌傷，均為閉合性損傷，無神經、血管損傷。骨折類型伸直型22例，屈曲型8例。受傷至來診時間1~12 h。

12 治療方法 患兒仰臥位，患肢靠床沿。若整復伸直型，兩助手分別握患肢上臂和前臂，順勢拔伸牽引，緩緩用力，感覺松動牽開后，維持牽引力。術者兩手置于骨折近遠端，根據骨折側方移位的情況兩手對擠捺正側方移位，牽前臂的助手配合旋前（或旋后）前臂來糾正遠折端的旋后（或旋前）移位，術者蹲下兩手拇指置于遠折端肘后向前推頂，余四指重疊環抱骨折近段同時用力拉按近折端，手下感覺骨折對位后，令牽引前臂的助手在維持牽引的情況下徐徐屈曲肘關節，屈曲程度以無肢端血循、感覺障礙為度（一般是100～120°）。若屈曲型骨折，牽前臂的助手先在患者屈肘位順勢牽引前臂近端，在術者糾正側方移位后，配合旋前（或旋后）前臂糾正遠折端的旋轉移位后，術者兩拇指于肘前推按骨折近折端，余四指重疊環抱骨折遠段從后側同時用力拉按遠折端，令牽引前臂的助手在維持牽引的情況下徐徐伸直肘關節致約20°左右配合復位，復位成功后術者維持復位，助手稍放松牽引力徐徐屈曲肘關節，屈曲程度同伸直型。檢查患者肢端血循、感覺無異常后，用自制的桃紅四物湯方加減（桃紅四物湯去當歸加大黃、黃柏、梔子、冰片、馬錢子等）磨散開水調糊攤于兩層紗布間外敷，用整復前備好的四塊夾板從前、內、外、后四面固定骨折，其中內、外、后三塊超肘關節固定，根據骨折移位的方向用綿花制成壓墊，置于骨折移位方向形成反移位方向的一個持久壓力糾正移位。骨折端固定后，根據骨折旋轉的方向將前臂用繃帶與上臂“8”纏繞固定于相應的旋前、中立或旋后位。

2 療效標準與治療結果

21 療效標準 采用李稔生等肘關節療效判斷標準評定療效［3］。優：肘關節屈伸受限10°以內，肘內翻5°以內；良：肘關節屈伸受限10～20°，肘內翻5°～10°；可：肘關節屈伸受限21～30°，肘內翻11～15°；差：肘關節屈伸受限30°以上，肘內翻15°以上。

22 治療結果 30例全部一次復位成功，腫脹消退時間平均3 d，骨折愈合時間4～8周，平均6周。其中優24，良4例，可2例，優良率為93%。無1例需手術矯治，缺血性攣縮、神經損傷及后期的骨化性肌炎發生。

圖1 肱骨髁上骨折復位前X片

圖2 肱骨髁上骨折復位固定后X片

--!> 3 討論

31 發病機理 兒童肱骨髁上骨折大都由間接暴力引起。主要原因是肱骨下端較扁薄，髁上部處于疏松骨質與致密骨質交界處，后有鷹嘴窩，前有冠狀窩，兩窩之間僅為一層極薄的骨片的生理特點。加之兒童安全保護意識不健全喜攀爬、嬉鬧易跌倒致傷。肘關節在伸直或半屈曲位時跌倒手掌著地，患者軀干的重力由地面以等量的反作用力經手掌、前臂傳導到肘部，使肱骨髁上形成剪力致骨折，如果同時伴有側方暴力，骨折可有尺偏或橈偏或旋轉移位。

32 復位原則 兒童肱骨髁上骨折，傷處的腫脹情況與暴力所致的骨折移位程度及受傷時間成正比，因此骨折復位時間宜早不宜遲。復位前應仔細閱讀X線片，明確骨折類型，充分辨明遠近骨折端移位的方向，遠折端旋轉情況，復位時用手觸摸證實X線片判斷結果無誤后，在牽引下矯正側方移位，助手通過前、后旋前臂糾正旋轉，術者再矯正前后移位，此時牽引前臂的助手要在維持牽引下屈曲肘關節，手法力度要適當，過小不足以復位，過大則易矯正過度，力爭手法復位一次成功。肱骨遠端的前方有肱動、靜脈、正中神經，其前外側及后內側分別有橈神經和尺神經通過，一旦肱骨髁上發生骨折，極易損傷以上重要結構。造成的后果遠比骨折本身嚴重得多，因此，復位前仔細檢查患者肢端血循、感覺、活動情況，如有血管、神經損傷則應手術探查、開放復位。此外，開放性骨折也不宜手法復位夾板固定。由于骨折端與血管、神經密切的毗鄰關系，手法整復過程中可能損傷上述血管、神經。所以復位后，應再檢查肢端血循、感覺、活動情況如有血管、神經損傷的情況，應及時手術處理。

33 外敷中藥 一是可以消腫止痛，二是接骨續筋，筆者認為還能協助夾板維持對骨折的固定，均勻夾板的壓力，保護傷處皮膚。臨床證實消腫止痛效果明顯，30例肘部腫脹消退時間平均是3天。但在應用時要注意，因骨折復位均是早期，受傷時的情況是組織損傷引起的腫脹、出血，所以選方用藥以活血化瘀、消腫止痛為主。筆者使用的是桃紅四物湯去當歸加大黃、黃柏、梔子、冰片、馬錢子等藥。方中紅花、大黃、川芎可活血化瘀，通絡舒筋；而馬錢子、大黃、黃柏、梔子、冰片則可清熱消腫止痛，米醋有增強藥物滲透和軟堅散結的效果。諸藥合用具有活血袪瘀、消腫止痛、瘀去新生、促進骨折愈合之功效［4］。中藥打成粉不能有太粗顆粒防止壓傷皮膚，用開水、米醋等單獨或加酒調成糊狀用，平攤于兩層紗布間外敷，不要讓藥物直接敷于皮膚上防止藥物干燥后刺激皮膚及換藥時清理困難，藥貼要厚薄均勻，厚度約03 cm~05 cm為宜，藥貼厚薄不均勻易形成局部壓力集中造成骨折移位或皮膚損傷，太薄活血化瘀、消腫止痛之力弱，太厚影響夾板的固定力造成固定不穩。外敷時與皮膚的接觸不能有褶皺，防皮膚受壓，外纏繃帶松緊要適宜，寧松勿緊，骨折整復也是一種損傷過程，會加重骨折部的腫脹程度，適宜的松緊度可以防止醫源性缺血性肌攣縮。中藥外敷的缺點是有些人使用后會皮膚過敏，起小紅疹，皮膚癢等。停藥后或外涂抗過敏藥后可消除。多年來本院骨傷科應用此方法治療筋傷和骨折，可迅速地促進腫痛消退，縮短骨折愈合時間，療效確切，值得在臨床上廣泛推廣使用。

34 固定原則 本組病例均采用肘關節屈曲位固定，屈肘角度視肢體腫脹和脈搏的消失角大小而定。正確復位是骨折良好愈合的前提，合理固定則是防止再移位的關鍵。因為復位屬瞬時性工作，固定則具有持續性，不同的固定方式可以影響復位結果，對骨折的愈合過產生正面或負面的影響，不論復位多完美，如果采用的外固定不合理，骨折極有可能發生再次移位、成角畸形等。屈肘位固定之所以較為合理，與解剖生理和骨折損傷機理有密切關系。從解剖結構看，影響肘關節伸屈功能的肌肉主要有伸?。弘湃^肌，其止點在尺骨鷹嘴突，直接力點在前臂。屈肌中肱肌止點在尺骨結節，肱二頭肌止點在橈骨結節，前臂伸肌起于肱骨外髁，前臂屈肌起于肱骨內髁，肱橈肌起點在肱骨髁上，對肱骨髁有直接的作用。不同的肌群其作用效果不同，互相起拮抗均衡作用，其中前臂屈肌在活動過程中，對肱骨髁上有直接的牽拉力，可以使骨折端向前移位，屈肘位固定時，人為地削減了屈肌的牽拉力，可以使骨折端產生擠壓力，大大加強骨折端的穩定性。從損傷機理看，骨折的復位是損傷過程的反過程，如復位前骨折遠端向尺側移位，說明外側骨膜破裂，內側骨膜完整，應將前臂固定于旋前位，使內側骨膜拉緊，外側骨折端相互靠攏。如果骨折遠端向橈側移位，說明骨折處內側骨膜遭到破壞而外側骨膜完整，應將前臂固定于旋后位，使外側骨膜拉緊，內側骨折端靠攏。伸直型骨折，肱骨干端前移并成角，屈肘固定能使骨折端互相擠壓，這也與力學研究結果相一致。臨床表明，屈肘位固定是肱骨髁上骨折復位較為合理的固定［5］。

35 功能鍛煉 肱骨髁上骨折復位后為防止重新錯位和肘內翻，往往過多地強調良好的外固定和患肢制動，而忽視相應的功能鍛煉，結果使肘關節長期處于一個體位，致使關節內粘連，肌肉萎縮，關節僵硬，導致患肢功能障礙。筆者的經驗是固定的第1周以握拳及肌肉靜止性收縮活動為主，第2周稍放松肘關節的屈曲度，以握拳及屈伸腕關節為主，第3周屈肘在90度左右固定，鍛煉同前，4周后解除外固定，指導患兒循序漸進進行肘關節屈伸活動功能鍛煉，同時配合理療或中藥外敷熏洗防止關節內粘連、肌肉攣縮和關節僵硬，有利于肘關節功能的恢復。

參考文獻：

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎筆滌霉強蒲В跰］.2版北本：人民軍醫出版社，1999：428

［2］王亦璁，王承武，王樹寰憊怯牘亟謁鶘耍跰］.3版北本：人民衛生出版社，2003:580~582

［3］李稔生，陸裕樸彪毆趨遼瞎欽鄣鬧瘟疲跩］.中華骨科雜志，1982，（5）：246~276

［4］孫樹椿，孫之鎬敝幸澆釕搜В跰］.北京：人民衛生出版社，1990：267

［5］任耀鋇臀渾毆趨遼瞎欽鄞瓷嘶制和固定與生物力學關系［J］.中國骨傷，1995，7（5）：5

（收稿日期：2012-04-09）