內窺鏡引導玻璃體視網膜手術治療伴有角膜混濁的外傷性視網膜脫離

張 楚 鄒玉平 鄒秀蘭 徐 哲 王 泳

眼球破裂傷引起的玻璃體積血、視網膜脫離往往造成嚴重的視力下降、眼內感染，甚至最終導致眼球萎縮。玻璃體切割術作為治療視網膜脫離的主要手段，其實施受患者屈光間質狀況的影響。外傷眼通常伴有角膜裂傷及不同程度的角膜水腫、混濁，影響常規顯微鏡下玻璃體手術的順利進行;此外，由于部分患者視網膜裂孔位于極周邊，在常規顯微鏡下難以查找，為直視受傷部位往往需要借助鞏膜外加壓，可能造成傷眼的進一步損傷。此時，眼內窺鏡引導下的玻璃體視網膜手術是一種理想選擇。我院2010年8月至2011年6月13例伴有角膜混濁的外傷性視網膜脫離患者，應用眼內窺鏡實施玻璃體切割術，觀察效果滿意，現報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 我院2010年8月至2011年6月期間伴有角膜混濁的外傷性視網膜脫離患者共13例(13眼)，均為男性，年齡22～54歲，平均37.3歲，病程1～34 d，平均18.7 d。其中爆炸傷1眼、銳器扎傷12眼。12眼伴有角膜中央區全層裂傷或角鞏膜裂傷，并于受傷后行角膜和(或)角鞏膜裂傷縫合術;1眼為爆炸傷致角膜白斑。全部患者均伴有不同程度角膜水腫、混濁、前房積血，1眼前房內可見白色滲出物，2眼虹膜完全缺失，3眼虹膜根部部分離斷。8眼伴有外傷性白內障，3眼無晶狀體眼，2眼晶狀體脫位至玻璃體?；颊呔橛胁煌潭鹊牟Ａw積血，眼底檢查均無法窺入。入院時所有患者均接受視力及光定位、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底及眼眶正側位X線或眼眶CT檢查，根據病情術前行眼部B超檢查。

術前視力:無光感者2眼，光感者5眼，手動者3眼，數指者2眼，0.02～0.05者1眼?；颊咝g前B超檢查可見視網膜脫離及玻璃體混濁，其中2眼晶狀體脫離至玻璃體。X線檢查3眼眼內有金屬異物。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 患者常規全身及眼部檢查。術前常規氧氟沙星眼液滴眼，術前1 d及手術當日沖洗術眼、淚道各1次。

1.2.2 手術步驟 利多卡因和布比卡因混合注射液4 mL球后麻醉。間斷壓迫眼球5～10 min以降低眼壓。對于緊張的患者予上直肌懸吊以便牽拉固定。術前評估認為玻璃體牽引嚴重、術后視網膜脫離復發可能性較大的8例患者同時實施鞏膜外環扎術。手術使用PolyDiagnost Endognost眼科顯微內窺鏡，探頭為PolyDiagnost GmbH(德國)。作玻璃體切割標準三通道，術中沖洗前房內積血，角膜混濁程度較輕或角膜部分混濁者，可在常規顯微鏡配合下切除白內障及中軸部玻璃體。角膜混濁程度嚴重不能很好窺見術野者于眼內窺鏡引導下經角膜緣隧道或經睫狀體平坦部通道切除白內障或脫位之晶狀體，經睫狀體平坦部通道切除混濁的玻璃體，玻璃體內磁性異物由異物鑷經適當擴大的鞏膜穿刺口夾出。所有患者均可在內窺鏡直視下觀察到伴有視網膜裂孔的視網膜脫離(圖1)，其中7眼伴有鋸齒緣離斷，2眼視網膜裂孔位于鋸齒緣后5～7 mm。術中內窺鏡直視下充分切除裂孔周圍及基底部玻璃體增殖條索，解除視網膜下增殖條索牽拉引起的視網膜皺褶并切除視網膜下陳舊性積血(圖2-圖3)。其中1眼因視網膜固定皺褶無法解除行病變局部360°視網膜切開，同時于玻璃體內發現術前未能診斷的非磁性異物(睫毛，圖4)。根據病情，4眼術中接受重水置換，視網膜平伏后，10眼術中接受視網膜激光光凝。根據視網膜裂孔位置，8眼行玻璃體內硅油填充，5眼行重硅油填充(圖5-圖6)。

1.2.3 術后處理 患者術后靜脈滴注地塞米松10 mg，連續3 d。對前房反應重者延長至5 d后改口服強的松30 mg，炎癥減輕后再逐漸減量。全部患者術后常規典必殊眼液滴眼、氧氟沙星眼膏涂眼，口服止血藥物。有感染指征者術前及術后靜脈應用抗生素。

Figure 1 Optic disc and detached retina were clearly seen under endoscope 內窺鏡下清晰可見視盤及脫離的視網膜

Figure 2 Subretinal fluid was drained via a flute-needle through peripheral retina break under endoscope 內窺鏡下利用笛針通過周邊部視網膜裂孔排出視網膜下液

Figure 3 Remote hemorrhage and proliferative membrane were separated and removed by retinal hook from the surface of retina 視網膜鉤解除視網膜表面陳舊性積血及增殖膜

1.3 隨訪 術后隨訪6～15個月，常規行視力、眼壓、裂隙燈及前置鏡檢查。部分患者術后角膜混濁程度減輕，根據病情行裂孔周圍及周邊部視網膜激光光凝。

Figure 4 Vitreous cavity foreign bodies(eye lash)was taken out by intraocular forceps 眼內顳夾出玻璃體內異物(睫毛)

Figure 5 Retina was reattached after gas-fluid exchange 氣液交換后視網膜基本平伏

Figure 6 Retina was successfully reattached after silicon oil tamponade 硅油填充后視網膜平伏

2 結果

2.1 治療效果 所有患者視網膜均平伏，裂孔均封閉。術后6個月最佳矯正視力:無光感者2眼，光感者2眼，手動者2眼，數指者5眼，0.02～0.20者2眼。

2.2 術后并發癥 術后所有病例均有不同程度角膜水腫，1～2周后水腫消退。2眼出現前房纖維素性滲出伴前房積血，經抗炎、止血對癥治療后恢復。術后4眼早期眼壓偏低，2眼一過性眼壓增高，經觀察或藥物治療后恢復正常。隨診期間所有病例視網膜均平伏，裂孔均封閉，無眼球萎縮。隨訪過程中3眼出現硅油乳化，視網膜激光光凝后行硅油取出術。

3 討論

眼外傷是常見的致盲性眼病之一。嚴重的眼球破裂傷可造成不同程度的玻璃體積血及視網膜損傷，最終導致失明和眼球萎縮。隨著現代手術技術的不斷改進、手術者操作技術的提高和儀器設備的更新，玻璃體切割術在眼外傷中的治療作用越來越重要。對大多數外傷性視網膜脫離患者來說，常規玻璃體切割術能夠使患者視網膜復位，術后恢復一定視力。但對于極周邊部視網膜、玻璃體基底部病變，尤其在伴有角膜中央區裂傷、陳舊性角膜白斑的情況時，常規顯微鏡下玻璃體視網膜手術往往束手無策。在臨床上也曾遇到存在有多處隱匿性鞏膜裂傷的患者術前未能及時發現，在實施常規顯微鏡下玻璃體手術過程中因對鞏膜外加壓導致原有已部分愈合的裂口再次破裂，硅油滲漏的復雜情況。

眼內窺鏡能打破屈光間質限制，對于眼球光學條件較差或病變部位處于觀察死角時，眼內窺鏡引導下的玻璃體視網膜手術是一種理想選擇。眼內窺鏡光纖能直接到達睫狀體部，甚至在無晶狀體眼能觀察到睫狀突和前房角，對于極周邊視網膜裂孔、鋸齒緣離斷以及位于睫狀體和鋸齒緣的異物，能夠準確定位而無需依賴斜面鏡及鞏膜外加壓，避免了因鞏膜外加壓而造成的二次損傷。此外，內窺鏡直視下的視網膜激光光凝更為準確，大大減少了解除鞏膜外加壓后視網膜移位的情況。同時，術中可通過眼內窺鏡觀察、評估前部增生性玻璃體視網膜病變纖維機化程度并及時處理［1］，個別患者術中還可在內窺鏡下進行視網膜下牽拉條索和機化膜的離斷取出，提示眼內窺鏡在視網膜手術中的廣闊應用前景［2］。

目前，眼內窺鏡已成功應用于多種眼科手術，包括青光眼手術、白內障晶狀體取出和人工晶狀體植入手術、淚道手術以及眼眶手術等［3-7］，也有少數關于外傷性眼內炎、眼內異物取出以及視神經減壓術中應用內窺鏡的報道［8-10］。Kita等［11］對 20 例(20眼)伴有視網膜脫離的人工晶狀體眼或無晶狀體眼患者進行了眼內窺鏡引導的玻璃體手術，通過鞏膜外冷凝或眼內光凝成功封堵了術前無法定位的視網膜裂孔。Kawashima 等［12］和 Morishita 等［13］分別報道了1例(1眼)伴有角膜穿通傷的視網膜脫離患者進行內窺鏡引導下的玻璃體手術，并觀察了患者二期角膜移植術的術后視力及角膜植片存活情況，均認為此手術方式較利用人工角膜進行的視網膜復位術聯合角膜移植術更利于保護角膜內皮，可減少術中脈絡膜出血及術后早期角膜移植失敗的幾率。此外，目前常規玻璃體切割術進行細小的非磁性異物的取出仍有困難，而眼內窺鏡恰好彌補了這一點。眼內窺鏡在手術中幾乎沒有觀察死角，眼內窺鏡直視下玻璃體手術更容易發現術前未診斷的位于睫狀體和鋸齒緣的異物，并在直視下取出［14］。本研究1眼正是借助于內窺鏡于鋸齒緣發現術前未能診斷的異物，并成功取出。

外傷眼通常眼內病情復雜，術前無法充分估計手術難度，術中意外情況多，操作處理較一般視網膜脫離更為棘手，尤其受傷時間長的患者處理基底部玻璃體、機化膜和牽拉條索更為困難。本研究借助于眼內窺鏡成功克服了以上不利條件對實施玻璃體視網膜手術造成的限制，術后隨訪期間患者視網膜復位良好、無眼球萎縮，大部分患者視力較術前有提高，并可能為部分眼底損傷程度較輕的患者提供實施二期人工晶狀體植入或角膜移植手術的前提條件，為其帶來進一步提高視力的希望［12-13］。目前內窺鏡多為二維圖像，無立體感，分辨率較低，景深相對較小，尤其在外傷眼伴有多量玻璃體積血情況下，容易造成誤切。因此要求手術者具有十分熟練的技巧，操作不慎有造成醫源性視網膜裂孔、眼內出血的危險。通過眼內手術器械及內窺鏡照明可提供“偽立體”圖像，一定程度上可評估眼內器械與視網膜之間的距離［12］。同樣，對于進出通道附近病變的處理，內窺鏡仍有一定局限性，術前應注意根據外傷部位準確評估視網膜裂孔可能的部位，適當改變鞏膜穿刺口的位置，避免器械在受傷部位來回進出;術中可交換內窺鏡與手術器械的進出通道位置后對通道附近病變進行處理。

手術時機的選擇對手術操作及預后也起重要作用。除了眼內炎或較大眼內異物殘留等需急診手術的特殊情況外，多數學者認為眼外傷后10-14 d為最佳手術時機。此時傷眼相對穩定，眼內炎癥趨于平穩，同時玻璃體后脫離已基本形成，多能承受2次手術。一般情況下，角膜彌漫性混濁通過等待或術中使用高滲劑可能恢復透明，可根據角膜恢復情況選擇手術時機;但伴有角膜中央區裂傷的患者往往因角膜裂傷及縫線的阻擋不能很好地觀察眼底。因本組患者平均年齡較輕，傷后眼內炎癥反應重，角膜混濁程度不能通過等待或治療減輕，為減少術中出血和避免發生嚴重的玻璃體增殖增加手術操作難度以及增加術后牽拉性視網膜脫離的發生率，除來院就診時間較晚的患者以及有眼內炎征象需急診手術的患者以外，均選擇在受傷后8-15 d進行二期手術。此外，部分患者術中因視網膜水腫無法行視網膜激光光凝，可待術后2周角膜混濁程度明顯減輕后以及取硅油術前補充視網膜激光光凝以減少視網膜脫離復發率。

盡管內窺鏡視野較窄、景深小，但目前內窺鏡成像清晰度已可和顯微鏡媲美，且其圖像較顯微鏡更大［13］。更大的清晰圖像有利于探查術前不能定位的視網膜裂孔及異物。隨著內窺鏡立體成像技術及手術器械更小型化的發展，術者操作技術的不斷提高，內窺鏡下微創手術將更安全和準確，相信內窺鏡在眼科的應用領域也會不斷拓寬。

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