地塞米松短期沖擊滴眼聯合鹽酸奧洛他定維持滴眼治療慢性過敏性結膜炎

賀 燚 穆紅梅 孫秉基 張英朗 皮白木

鹽酸奧洛他定是唯一被FDA批準用于治療眼部所有過敏癥狀和體征的藥物［1］，臨床上用于治療急性過敏性結膜炎和輕度慢性過敏性結膜炎已取得較好的臨床效果［2］，但對于反復發作的重度慢性過敏性結膜炎的治療效果仍不理想。最近國外報道采用糖皮質激素短期沖擊滴眼聯合奧洛他定或酮替芬維持滴眼治療慢性過敏性結膜炎取得了較好的療效［3-4］。我們于2007年10月至2011年4月采用1 g·L-1地塞米松短期沖擊滴眼聯合1 g·L-1鹽酸奧洛他定維持滴眼治療反復發作的慢性過敏性結膜炎患者16例(32眼)，取得了較好的臨床效果，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收集資料完整的反復發作的慢性過敏性結膜炎患者16例(32眼)，其中男11例，女5例;年齡12～35歲，平均16.4歲;春季性結膜炎(vernal keratoconjunctivitis，VKC)10例，巨乳頭性結膜炎(giant papillary conjunctivitis，GPC)6例;病程:≤3 a者9例，＞3 a者7例。所有患者均出現眼紅、眼癢，上瞼結膜乳頭狀增生，范圍波及1/3以上瞼結膜面，直徑大于1 mm，乳頭間伴有黏稠絲狀分泌物，角膜有不同程度熒光素染色陽性的點狀上皮病變。結膜組織刮片細胞學檢查均顯示嗜酸性和嗜堿性粒細胞增多。

1.2 治療方法 16例患者均在癥狀和體征較重的發病期，局部采用1 g·L-1地塞米松短期沖擊滴眼治療，每天8次，連用2 d，以后每2 d遞減2次，共10 d，定期檢測眼壓。1 g·L-1地塞米松沖擊治療后，給予1 g·L-1鹽酸奧洛他定和人工淚液維持滴眼治療，前者每天早、晚各滴眼1次，后者中午、下午各滴眼1次，持續42 d。地塞米松聯合鹽酸奧洛他定治療的每個療程為52 d，1個療程后，癥狀和體征控制仍然不滿意的患者再重復1個療程治療。分別于治療后1個月內和1個月后至少進行2次或2次以上隨訪。

1.3 療效評定標準 根據臨床癥狀和體征，按照國家新藥療效評定標準，將療效分為痊愈、顯效、好轉、無效四級:(1)痊愈:癥狀、體征均恢復正常;(2)顯效:眼癢癥狀明顯減輕、結膜充血消退，瞼結膜黏稠絲狀分泌物減少或消失，瞼結膜巨乳頭扁平化，角膜上皮損傷愈合，熒光素染色陰性;(3)好轉:眼癢減輕，瞼結膜乳頭、角膜病變有所改善;(4)無效:癥狀、體征均無改善或加重。

2 結果

2.1 療效 32眼地塞米松短期滴眼沖擊治療10 d后，癥狀和體征均有明顯改善，表現為結膜充血、眼癢減輕，瞼結膜乳頭間黏稠絲狀分泌物減少。鹽酸奧洛他定滴眼維持治療42 d后，患者眼紅和眼癢程度均迅速降低，瞼結膜乳頭間黏稠絲狀分泌物消失，瞼結膜巨乳頭明顯扁平化。治療1個療程后療效分別為:痊愈0眼，顯效20眼(包括GPC 12眼，病程在2～3 a的VKC 8眼)，好轉10眼，無效2眼(好轉及無效者均為病程＞3 a的VKC)。對療效不滿意、病程＞3 a的VKC 12眼采用同樣方法再進行1個療程治療，結果顯效4眼，好轉8眼(圖1-圖2)。

Figure 1Treatment for GPC.A:Giant papillary palpebral conjunctiva proliferated before treatment;B:Giant papillary palpebral conjunctiva disappeared after one course of treatmentGPC治療情況。A:治療前瞼結膜巨乳頭增生;B:治療1個療程后瞼結膜巨乳頭消失

Figure 2 Treatment for VKC.A:Giant papillary palpebral conjunctiva proliferated before treatment;B:Giant papillary palpebral conjunctiva obviously disappeared after two courses of treatmentVKC治療情況。A:治療前瞼結膜巨乳頭增生;B:2個療程治療后瞼結膜巨乳頭明顯消退

2.2 并發癥 全部患者在地塞米松短期沖擊滴眼治療中，未出現青光眼等并發癥;在鹽酸奧洛他定維持滴眼治療中，未發現相關的全身性不良反應，僅有3例患者出現一過性眼刺痛和流淚，不影響繼續用藥治療。

3 討論

根據發病機制、癥狀、體征和預后，臨床上將過敏性結角膜炎分為兩類:(1)急性過敏性結膜炎，包括季節性過敏性結膜炎和常年性過敏性結膜炎，發病率占過敏性結膜炎的95%以上，該類型是由Ⅰ型超敏反應引起，無增殖性病變，治療效果好，對視力無威脅;(2)慢性過敏性結膜炎，包括VKC、GPC、特應性結角膜炎(atopic keratoconjunctivitis，AKC)，該類型由Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應共同引起，有增殖性病變，對視力有威脅［5］。目前采用常規方法治療急性過敏性結膜炎已取得滿意的效果，包括避免接觸可疑過敏原和環境控制;發作時局部冷敷;選擇減充血復方制劑、肥大細胞穩定劑或聯合應用。病程較短的輕度慢性過敏性結膜炎患者采用上述治療方法也可取得較好的治療效果，但對于病程較長、反復發作的重度患者，上述方法仍不滿意，其治療方法仍在探索之中。

本研究所采用的治療方法是在慢性過敏性結膜炎復發加重期應用地塞米松短期滴眼沖擊治療，目的是迅速控制癥狀和體征的惡化狀態，中斷眼表炎癥循環，并減少長期使用糖皮質激素發生傷口愈合延緩，繼發感染、青光眼和白內障的潛在風險。一般不提倡采用“低劑量”長期維持使用。地塞米松的作用機制是藥物穿過細胞膜并與胞漿受體結合，將激素-受體復合物轉運至細胞核，從而影響蛋白合成，特別是抑制細胞因子和黏附分子合成，使眼表迅速維持在一個低炎癥狀態，達到緩解癥狀和體征的目的［6］。氟米龍是一種抗炎強度較高的藥物，其誘發青光眼和白內障的幾率較地塞米松低，氯替潑諾是部位特異性的糖皮質激素，也是唯一被批準用于治療過敏性結膜炎的糖皮質激素，較少引起眼壓升高。上述兩種藥物均是地塞米松很好的替代用藥。糖皮質激素短期滴眼沖擊治療的時間長短，主要根據慢性過敏性結膜炎癥狀和體征的嚴重程度以及所用糖皮質激素藥物種類而定。最近文獻報道對糖皮質激素產生依賴性或耐藥性的VKC和AKC可采用免疫抑制劑20 g·L-1環孢素滴眼治療，取代糖皮質激素或減少糖皮質激素用量［7］，其作用機制是環孢素對嗜酸性粒細胞活化及顆粒蛋白、細胞因子的釋放有直接抑制作用，對肥大細胞活化、過敏介質的釋放有直接及間接的抑制作用。

地塞米松短期滴眼沖擊治療后，選擇起效快、療效可靠、副作用少、安全性好的鹽酸奧洛他定滴眼維持治療，可持續緩解或控制癥狀。鹽酸奧洛他定是一種新型抗過敏藥，具有較強的抗組胺和穩定肥大細胞膜作用，3 min起效，療效持續8 h以上，舒適度好，每天只需使用2次。文獻顯示鹽酸奧洛他定可以影響多種炎癥因子，如抑制白三烯、黏附因子等，主要作用于MCTC型肥大細胞，該類肥大細胞主要存在于人眼結膜，而其他肥大細胞穩定劑如色苷酸鈉、比嘧斯特鉀主要作用于MCT型肥大細胞，該類肥大細胞主要存在于小腸、結腸等空腔臟器黏膜中，故鹽酸奧洛他定可以更好地穩定人眼結膜的肥大細胞［8］。同時鹽酸奧洛他定具有相對選擇性組胺H1受體拮抗劑作用，可快速、有效緩解過敏性眼癢等不適。無防腐劑或防腐劑毒性低的人工淚液是過敏性結膜炎的重要輔助治療用藥，有助于稀釋、沖刷眼表的抗原和炎性介質，同時還可治療和緩解伴發干眼的癥狀和體征。

VKC和全身過敏性疾病一樣，是一種自限性疾病，采用本研究治療方法只能減輕癥狀和體征，很難達到避免季節性加重和復發的目的。GPC停戴角膜接觸鏡、取除義眼或暴露的縫線后，經過藥物冶療可以痊愈。本文32眼經過1～2個療程的治療，有24眼達到顯效，8眼達到好轉，全部治療有效。3例(6眼)在長達3 a的隨訪中，1例(2眼)GPC未見復發，瞼結膜巨乳頭消退，恢復正常結膜表面。2例(4眼)病程較長的重度VKC仍然出現季節性加重和復發，癥狀、體征較前減輕，提示慢性過敏性結膜炎(特別是GPC)早期應用本方法治療可取得更好的效果。

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