rb-bFGF聯合微量激素對糖尿病性干眼眼表修復及TNF-α表達的影響

武海軍

任何原因引起的淚液質量改變或者動力學異常，導致眼表淚膜穩定性降低，并伴有眼部不適，進而引起以眼表組織病變為特征的多種疾病總稱為干眼〔1〕。眼表結構或功能改變與干眼的發生發展有密切聯系。研究發現，干眼在糖尿病患者中也有較高的發病率〔2〕，盡管與其相關的發病因素眾多，關系復雜，但控制眼表炎癥、修復眼表結構以及改善患者自覺癥狀，仍然是治療的根本措施。為此，我們應用重組牛堿性成纖維細胞生長因子 （recombinant bovine basic fibroblast growth factor，rb-bFGF）聯合微量激素對45例糖尿病性干眼患者進行治療，同時觀察患者眼表狀態以及淚液中腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）表達的變化，希望為此類療法提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年11月—2011年8月在門診或者在我院內分泌科住院會診的糖尿病干眼患者45例90只眼。男性患者23人，女性患者22人；年齡54～70歲，平均年齡61歲。入選標準：（1）糖尿病病史≥5年；近2個月內無急性結膜炎、角膜炎、青光眼病史，無眼表挫傷及手術史，無其它全身免疫或代謝性疾??；（2）雙眼具有明顯的干眼癥狀〔3〕；（3）Schirmer I 試驗＜10 mm/5 min；（4）淚膜破裂時間（tear break-up time，BUT）＜10 s。

1.2 藥品

（1）微量激素滴眼液配制：用1 ml注射器抽取0.1 ml地塞米松注射液（5 mg/ml），用無菌注射用水稀釋至1 ml，輕混勻，取0.1 ml加入至5 ml的聚乙二醇滴眼液中，4℃冰箱保存。

（2）rb-bFGF滴眼液，由珠海億勝生物制藥有限公司提供。

1.3 治療方法

治療前1周停止使用治療干眼的所有滴眼液及眼膏，然后予微量激素滴眼液，每日3次，每次1滴；rb-bFGF滴眼液，每日4~6次，rb-bFGF眼膏，每晚1次。治療2周。

1.4 觀察指標

1.4.1 干眼癥狀及眼壓：隨診了解患者干眼癥狀變化，并監測眼壓情況。

1.4.2 SchirmerⅠ試驗及淚膜破裂時間（tear breakup time，BUT）：治療前后進行Schirmer I試驗及BUT檢查，記錄數據。

1.4.3 淚液TNF-α檢測：在同一時間段由同一人采集受檢者淚液，稀釋保存至消毒后的EP管中，-20℃保存備用。使用ELISA法測定淚液TNF-α濃度，于酶標儀450 nm波長處測定光密度值，然后根據標準曲線得出相應的濃度值（pg/ml）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件，應用 t檢驗，以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干眼癥狀及眼壓

治療后所有患者的干眼癥狀均較治療前明顯改善，特別是異物感、干澀感及燒灼感有明顯減輕；未發現有眼壓異常者。

2.2 SchirmerⅠ試驗

治療后患者的淚液分泌量增加，與治療前比較差異有統計學意義（t=23.968，P=0.000 0）（表 1）。

2.3 BUT

治療2周后，所有患者的BUT均得到不同程度的延長，接近正常水平，與治療前比較差異有統計學意義（t=26.243，P=0.000 0）（表 1）。

2.4 淚液TNF-α濃度

治療前患者淚液TNF-α濃度較高，治療2周后有明顯下降，前后差異有統計學意義（t=42.930，P=0.000 0）（表 1）。

表1 45例糖尿病干眼患者rb-bFGF聯合微量激素治療前后的各指標結果（±s）

表1 45例糖尿病干眼患者rb-bFGF聯合微量激素治療前后的各指標結果（±s）

注：治療前后比較，①t=26.243，P=0.000 0；②t=23.968，P=0.000 0；③t=42.930，P=0.000 0

時間 眼數/只 BUT/s SchirmerⅠ 試驗/mm 淚液TNF-α濃度/（×102pg/ml）治療前 90 5.533 3±1.029 8 5.989 9±0.771 6 9.801 6±0.763 2治療后 90 9.890 1±1.106 2① 9.644 4±1.164 1② 5.744 9±0.507 9③

3 討論

任何原因引起的眼表破壞及淚膜穩定性降低都可能導致干眼的發生，相關的致病因素很多，包括免疫性炎癥反應、細胞的凋亡、性激素水平的降低等，具體機制復雜，其中炎癥被認為是干眼發病機制中的關鍵性因素〔4〕。糖尿病干眼屬于干眼的一種，除了上述因素外，還可能與長期高糖狀態引起的角膜知覺減退有關〔5〕，后者可造成流淚反射敏感性降低，使淚液分泌減少。目前對該病的發病機制仍不十分清楚，推測眾多，但淚膜的穩定性下降是不爭的事實。本文對45例糖尿病干眼患者的淚膜破裂時間、淚液分泌及淚液TNF-α含量進行了檢測，結果顯示，所觀察患者治療前的淚膜破裂時間縮短，淚液分泌減少，淚液中可檢測到TNF-α，并有較高的濃度。

TNF-α是一種重要的致炎因子，來源于單核巨噬細胞，不但有著廣泛的生物活性并且可與中性粒細胞相互作用，進而促進多種促炎因子的生成（如誘導炎性細胞產生白細胞介素1），加速炎癥的發展，誘導活性氧自由基和致炎性酶分子的產生與激活〔6〕。以往的研究表明，正常人的淚液中沒有TNF-α的表達〔7〕，本研究結果顯示糖尿病干眼患者的淚液中有高表達的TNF-α，說明致炎因子TNF在糖尿病性干眼的發生發展中發揮了重要的作用。但是這種炎癥反應為非感染性炎癥，應用抗生素無效，一味地應用抗生素滴眼液有可能因為抗生素本身及其滴眼液所含防腐劑的毒性作用加重眼表損害，進而加重干眼癥狀。

鑒于糖尿病干眼的眼表狀況及淚液中TNF-α的高表達，我們使用rb-bFGF及微量激素點眼治療。rb-bFGF對來源于中胚層和外胚層的組織具有促進修復和再生的作用，能與角膜上皮細胞、角膜內皮細胞和基質細胞特異性結合，激發細胞主動修復功能，促進角膜細胞的分裂增殖、移行和分化，加速角膜損傷愈合并改善角膜愈合質量。局部使用微量激素是受到葉鋅銘等〔8〕學者的啟發，予0.001%的地塞米松聯合聚乙二醇滴眼液點眼，既可抑制相關的炎性因子，消除非感染性的炎性反應，又避免了激素的副作用。因為根據以往的研究，使用濃度為0.001%的地塞米松，不但對角膜沒有損傷，反而會加速角膜上皮的修復。并且，聚乙二醇滴眼液是一種人工淚液，具有較好的親水性和成膜性，能有效緩解眼部不適，還有助于其中的微量激素更好地發揮抗炎作用。

本研究結果顯示了該療法的良好效果，治療2周后患者的自覺癥狀基本消除，淚膜破裂時間延長，淚液分泌增加，淚液TNF-α表達也得到了有效地抑制，與治療前有明顯差異（P＜0.05）。治療過程中我們對患者的眼壓情況進行了監測，未發現眼壓異常者，這可能與患者應用激素時間較短，以及激素的含量極低有關。至于微量激素長期應用對眼壓的影響，還需要做進一步地研究，目前我們已建立了微量激素對眼壓影響的課題并進行了初步觀察。

綜上所述，微量激素聯合rb-bFGF可以有效緩解干眼癥狀，抑制TNF-α的表達，修復眼表，維護淚膜的穩定性。因為含有激素，還是以短期應用為宜，并要注意患者的眼壓變化。至于糖尿病性干眼的發病機制，以及針對糖尿病干眼的有效治療方法，仍需進一步地研究。

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