石決明散加減聯合西藥治療病毒性角膜內皮炎

秦 虹 王 婷 郝 進 劉紹燕 魏春秀

2006年1月至2010年11月，我院收治盤狀型角膜內皮炎患者25例，予局部激素、抗病毒藥物聯合中藥方劑石決明散加減治療，本文對該治療方法的治療效果進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 診斷標準〔1〕

1.1.1 角膜內皮炎：睫狀或混合充血，角膜上皮和基質水腫明顯；角膜水腫部位伴有羊脂狀KP存在，伴或不伴有虹膜睫狀體炎及眼壓升高；排除青光眼睫狀體炎綜合征，虹膜睫狀體炎等其他病變。

1.1.2 盤裝型角膜內皮炎：角膜水腫呈盤狀，水腫邊界清晰，無角膜浸潤和新生血管；水腫位于角膜中央或旁中央，累及角膜全層。

1.2 臨床資料

1.2.1 一般情況：2006年1月至2010年11月在我院治療的盤狀型角膜內皮炎患者25例，均為單眼患病。其中男性9例，女性16例；年齡26～62歲，平均年齡（41.4±10.2）歲。

1.2.2 臨床檢查：納入研究的患者中，最佳矯正視力為0.05至0.6，其中最佳矯正視力0.05～0.1者6例，0.12至0.3者9例，0.4至0.6者10例。發病時間2～31 d，平均（9.5±6.8）d。復發病例 9 例，復發次數 1 次至 3 次。眼壓 10.8～38.2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均（19.2±7.8）mmHg；非接觸眼壓大于等于21mmHg者 7 例，為 21.6～38.2 mmHg，平均（29.4±7.0）mmHg。合并點狀或樹枝狀的上皮性角膜病變者8例。角膜水腫按照程度分為輕，中，重3級，輕度（可清晰透見虹膜紋理）10例，中度（虹膜紋理欠清）10例，重度（虹膜紋理不能透見）5例。發病前存在勞累，上呼吸道感染，發熱等因素者5例。

1.2.3 角膜內皮細胞計數：25例患者中，進行角膜內皮細胞計數者有15例，治療前：899～2 011個/mm2，平均（1 311.6±358.4）個/mm2，形態可見內皮面積增大，邊界欠清，六邊形細胞比例降低。

1.2.4 中醫辨證：本研究患者的中醫證型為肝膽火熾、風熱犯目，除眼部癥狀外，還伴有口渴引飲，溲赤便結，煩躁易怒等癥狀，舌紅苔黃，脈弦數。

1.3 治療方法

抗病毒治療：阿昔洛韋滴眼液，1次/2 h；復發者給予口服阿昔洛韋片0.2 g，每日5次，每兩周復查肝腎功能，檢測藥物副作用。

激素治療：妥布霉素地塞米松滴眼液，輕至中度水腫患者每日4次，重度患者每日6次，3～5 d后根據角膜水腫情況調整用藥頻率。伴隨上皮病變患者暫不給予激素治療，上皮損害好轉后加用。

中醫治療：石決明散加減，以疏肝清熱,祛風明目，基本方：生石決明，決明子、羌活、青葙子、梔子、赤芍、木賊、荊芥穗、防風、麥冬、甘草。若抱輪紅赤顯著者，酌加牡丹皮、板藍根、大青葉、黃連以助清熱燥濕、涼血退赤；黑睛生翳者，加菊花、蟬蛻以退翳明目；小便黃赤者，加車前草、萹蓄以清利小便。

其他治療：眼壓高者，在排出哮喘等禁忌癥后給予局部2%鹽酸卡替洛爾滴眼液，每日2次；前房反應明顯者給予阿托品散瞳治療。

1.4 誤診情況

誤診為虹膜睫狀體炎3例，青光眼睫狀體炎綜合征2例，角膜基質炎2例，誤診時間3～7 d，確診后給予上述治療。

1.5 療效評價

有效：視力提高3行或以上（國際標準視力表）。治愈：最佳矯正視力≥0.8，角膜無明顯水腫及后彈力層皺褶，無羊脂狀KP，無前房反應。

2 結果

治療3～5 d后，患者癥狀及體征均有改善，畏光流淚癥狀減輕，視力提高，角膜厚度減小，水腫范圍縮小，后彈力層皺褶減輕，前房反應好轉，眼壓恢復正常。最終全部患者均被治愈，其治療有效的時間為5～15 d，平均（8.7±2.7） d（圖 1）；治愈時間為 14～29 d，平均（20.4±4.5） d（表 1）。 治愈后的角膜內皮細胞計數為 1 846～2 579 個/mm2，平均（2 201.7±295.1）個/mm2，形態恢復正常（圖 2）。隨訪 1個月至 45 d，平均（40±6.6）d，無復發病例?；颊呖诜⑽袈屙f治療期間未出現肝腎功能損害。

3 討論

角膜內皮炎是在 1982年由 khodadoust等〔2〕首次報道的，1999年holland等〔3〕將角膜內皮炎分為3種類型，即盤狀角膜內皮炎、彌漫性角膜內皮炎、線狀角膜內皮炎。臨床特點為：多見于青壯年，多單眼發病，起病急，視力明顯下降，眼紅，眼痛，角膜上皮完整，上皮及基質水腫，內皮面粗糙；灰白色KP分布在角膜中央或水腫較重的區域，前房反應輕，部分病例眼壓升高，可伴有虹膜睫狀體炎；可復發，部分病例有虹膜睫狀體炎病史等。

角膜內皮炎的發病機制比較復雜，目前認為它是病毒性角膜炎的一種特殊類型，與病毒感染及免疫因素有關，相關病毒包括單純性皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）〔4〕，腮腺炎病毒〔5〕，巨細胞病毒〔6〕和水痘-帶狀皰疹病毒〔7〕。在患者的前房水及角膜基質中已檢測到了病毒 DNA 片段或病毒抗原〔6，8〕，但具體的發病機制尚不清楚。目前認為病毒感染角膜內皮細胞后，可與細胞整合進行病毒復制，病毒可能通過改變角膜內皮上的表面抗原或與之發生交叉反應，從而觸動免疫反應，損傷角膜內皮〔9〕。在臨床中，角膜內皮炎的實驗室檢查包括血清抗體檢查，熒光抗體法檢查HSV-1型抗原，房水細胞沉渣，PCR檢查、房水HSV-1及角膜內皮鏡檢查法，但是上述方法缺乏特異性，陽性率低，臨床應用受到限制〔10-11〕。

本病以角膜內皮損害引起的角膜基質層混濁、后彈力層皺褶及角膜后沉著物為主要特征，可伴有眼壓升高和虹膜睫狀體炎，其臨床表現及治療方法具有特殊性，需引起大家的充分重視。自首次報告以來，國內外不斷有病例報道，但不同文獻所用的分型方法不同。Sundmacher〔12〕認為角膜內皮炎是具有相同臨床特征的一組疾病的總稱，根據發病原因，將其分為病毒性、自身免疫性及組織相容性抗原相關的角膜內皮炎3類。大橋裕一〔13〕則根據發病部位分為周邊型、中央型、旁中央型及虹膜睫狀體炎型4類。我國孫秉基〔14〕以臨床特征為基礎，結合對皮質類固醇及抗病毒藥物的治療效果進行分類，將其分為急性特發性角膜內皮炎（I型）、急性中央水腫型角膜內皮炎（Ⅱ型）和角膜葡萄膜炎型角膜內皮炎（Ⅲ型）。而目前臨床上多按照holland等的方法進行分類，即盤狀角膜內皮炎，線狀角膜內皮炎和彌漫性角膜內皮炎，3種類型角膜內皮炎的治療方法及預后各不相同，本研究納入的病例均為臨床中最常見的盤狀型角膜內皮炎。

目前眼科常用的抗病毒眼藥有阿昔洛韋和更昔洛韋，前者的應用已經有百余年歷史，半衰期短，穿透性較差，需要頻繁給藥，長期使用容易出現藥物性角膜上皮損害，與病毒性角膜上皮病變不易區別，增加了治療難度〔15〕。更昔洛韋是阿昔洛韋的換代產品，抗病毒作用遠高于阿昔洛韋，其穿透性高，半衰期長，更適合應用于角膜內皮炎的患者，但仍然有引起藥物性角膜病變的可能?？诜共《舅幬镏饕糜谥委熂毙匝装Y和病毒反復發作兩種情況，存在肝腎損害的危險〔1〕。使用皮質類固醇激素是治療病毒性角膜內皮炎的另一種重要方法，已經得到廣泛認可，但長期應用會帶來不可避免的副作用，如升高眼壓、并發白內障、激活膠原酶導致角膜變薄等，使其在部分病例中的應用受到限制。

中醫治療很好地彌補了以上藥物治療的缺陷。既往研究認為，中西醫結合治療具有良好的治療效果，可以減少復發次數〔16〕。該病屬中醫學“聚星障”、“混睛障”等范疇，多為外感風熱毒邪，上犯于目；或肝經伏熱，復感風邪，內外合邪、風火相搏，上攻于目所致。在本研究中，我們使用石決明散加減方聯合局部激素及抗病毒藥物治療，取得了良好的治療效果，并且避免了合并上皮損害病例的治療矛盾。方中石決明、決明子共入肝經，平肝清熱，明目退翳，為肝火上炎所致目赤腫痛之要藥，故相須為君；梔子、赤芍味苦性寒，清熱瀉火，涼血解毒，兩藥相合，協助君藥清肝明目，是為臣藥；羌活、青葙子、木賊、荊芥穗均入肝經，加強解表祛風清肝之效，均為佐藥；另配伍少量防風，具有升散之性，與梔子、赤芍相伍，共奏祛風清熱之功，且防風又為肝經引經之藥，故功兼佐使之用；麥冬養陰生津、滋陰瀉火，是為佐藥；甘草緩急和中，調和諸藥為使。諸藥配伍，共奏疏肝清熱，祛風明目退翳之功。

由于角膜內皮炎缺乏特異性的檢查手段，目前主要根據臨床表現及體征進行診斷。在對角膜內皮炎認識不足，缺乏細致的檢查時，容易造成誤診。最容易混淆的疾病為青光眼睫狀體炎綜合征，我們認為兩者的區別主要在于角膜內皮炎的基質全層水腫明顯，且水腫部位與KP部位一致，而青光眼睫狀體炎綜合征雖然具有典型的羊脂狀KP，但角膜水腫往往不明顯或以上皮水腫為主，且水腫與KP分布無明顯關系。臨床上，醫生對該病的深入認識，對患者的細致詢問和檢查，以及對治療無效患者病因的探求，都是避免誤診的關鍵。

綜上所述，中西醫結合治療角膜內皮炎具有治愈率高，治愈時間較短的優點，有一定的臨床應用價值，但該研究為回顧性研究，且病例數量有限，進一步的結論尚需進行大樣本對照研究才能獲得。另外，臨床醫生應該加深對該病的認識，以避免誤診的發生。

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