鹽酸去甲萬古霉素結膜下注射的眼表安全性評估

毛奕茜 鄭燕林 高明敏

隨著內眼手術的廣泛開展，手術導致的感染性眼內炎發生率也在增加，由于眼內炎能迅速而嚴重地損害眼組織，因此應積極預防，降低其發生率。已有研究表明，引起術后眼內炎的病原體主要來自眼瞼和結膜囊，這些病原體可通過手術切口進入眼內〔1-2〕。目前對眼內炎的治療以玻璃體切割聯合眼內注射萬古霉素最為有效〔3-4〕。去甲萬古霉素與萬古霉素抗菌譜一致，卻極少用于眼科治療，為評估其眼表安全性，筆者采用結膜下注射不同劑量的去甲萬古霉素進行對照研究，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象

2011年1—2011年4月在成都中醫藥大學附屬醫院眼科住院治療的內眼手術患者64例（均為單眼）。其中男38例，女26例，最小21歲，最大86歲，左眼34例，右眼30例。鞏膜外墊壓術6例，玻璃體切割手術32例，白內障手術8例，硅油取出術1例，玻璃體腔曲安奈德注入術13例，玻璃體腔注氣術4例，按入院先后順序分為A組33例，B組31例。

1.2 方法

1.2.1 藥物：注射用鹽酸去甲萬古霉素0.4 g（40萬單位），商品名萬迅，由華北制藥股份有限公司生產，國藥準字H13020286。使用前用4 ml生理鹽水稀釋溶解搖勻。

1.2.2 給藥方案：內眼手術后，用1 ml空針抽取稀釋后的鹽酸去甲萬古霉素注射液0.1 ml或0.2 ml（約含去甲萬古霉素10 mg或20 mg）。囑患者病眼向上方或下方注視，操作者一手持顯微鑷輕輕固定球結膜，另一手持吸好藥液的注射器，將針頭由水平方向并與眼球成10°～15°角刺入顳側近穹窿部的球結膜下，注入藥液。A組予0.1 ml，B組予0.2 ml。注射完畢將針退出，以紗布遮蓋5 s，涂抗生素眼膏，包扎術眼。

1.3 觀察指標

術后第1天及術后1周，分別記錄結膜水腫高度及面積、結膜下出血面積。在裂隙燈下用刻有毫米的直尺測量結膜水腫及出血病灶的范圍。結膜水腫高度分為3級：1級：水腫高度<1 mm；2級：水腫高度≥1 mm，但未超出瞼裂；3級：水腫超出瞼裂。結膜水腫及出血面積按“最長橫徑×最長垂直徑”記錄，單位為mm2。并檢查角膜有無水腫、混濁，結膜下有無藥物殘留、壞死、瘢痕。

1.4 統計學方法

應用SPSS 17.0統計軟件對等級資料采用兩獨立樣本的秩和檢驗（Mann-Whitney U Test），對數值資料采用兩獨立樣本t檢驗，以α=0.05為檢驗水準，P<0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

術后第1天，2組均有結膜下出血及水腫，A組結膜水腫高度、面積以及結膜下出血面積小于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 1，表 2）；B 組有結膜下黃白色顆粒狀藥物殘留15例；A、B兩組均未見角膜水腫及混濁、結膜壞死及結膜瘢痕。術后1周，2組術眼結膜水腫均消失，結膜下出血較術后第1天明顯減輕，B組結膜下藥物殘留全部吸收。

表1 不同劑量去甲萬古霉素結膜下注射后1天時的結膜水腫高度（眼數/只）

表2 不同劑量去甲萬古霉素結膜下注射后1天時結膜水腫及結膜下出血面積（mm2）

3 討論

注射用鹽酸去甲萬古霉素（norvancomycin hydrochloride for injection）是一種無定形糖肽類抗生素，有抑制細菌細胞壁的糖肽聚合酶的作用，阻礙細菌細胞壁的合成〔5〕，不與青霉素類競爭結合部位，不易產生耐藥性，和其他抗生素間也不易發生交叉耐藥性，對葡萄球菌屬包括金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林敏感及耐藥菌株等多數革蘭陽性菌均有良好抗菌作用。全身應用去甲萬古霉素可能產生的不良反應主要有耳毒性、腎毒性〔6〕，以及肝功能損害、藥疹、耳鳴等，且其均為可逆性〔7〕，局部應用產生的不良反應目前尚無報道。

球結膜下注射是眼科治療常用的操作方法之一，藥液不經角膜與結膜上皮屏障，通過球結膜微循環，將藥物引導進入前房及玻璃體前部，使一些在角膜內不易彌散的藥物，能夠在前房內達到較高的濃度〔8〕。目前國內眼科醫師主要采用結膜下注射慶大霉素或頭孢呋辛預防術后眼內炎，Jenkins等〔9〕在比較兩者的效果時指出結膜下注射抗生素常常發生結膜下出血、水腫、毛細血管阻塞以及前房炎性反應等并發癥，其視網膜毒性和對角膜內皮細胞的損傷不容忽視。尤其是慶大霉素，療效不確切，副作用雖然少但卻很嚴重〔10-12〕，而且抗菌譜狹窄，因此建議不要常規結膜下注射慶大霉素。

本研究中，我們通過注射不同劑量的去甲萬古霉素觀察其眼表情況以評估其眼表安全性，術后第1天10 mg和20 mg組均出現結膜水腫及出血，20 mg組各指標值高于10 mg組（P<0.05），并有結膜下藥物顆粒殘留（考慮與藥物難以溶解在生理鹽水中有關）。1周后結膜水腫及結膜下顆粒完全吸收，結膜下出血也明顯減輕，未發現有角膜混濁、水腫及結膜瘢痕、壞死等嚴重眼表不良反應。我們因此認為結膜下注射去甲萬古霉素安全的，2種劑量的預防效果相同，10 mg劑量的眼表不良反應少，程度較輕，眼表安全性更高。有關結膜下注射對于去甲萬古霉素對眼內炎預防及治療的有效性，還有待于進一步的研究。

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