后路單雙枚Cage 椎間融合治療腰椎滑脫臨床療效比較

呂輝照,陳陽,趙楓,曹杰,陳超

（解放軍第180 醫院骨二科，福建 泉州 362000）

間融合術被認為是腰椎退行性失穩的理想治療方法，應用雙側Cage 進行后路腰椎椎間融合已成為標準術式。但是偶爾由于技術原因術中只能放置單枚Cage，例如引起出血的硬膜外血管叢、狹窄的椎間隙、變異的神經根阻礙椎間盤的顯露，或者初次手術后粘連難以牽開神經根等原因。單枚Cage 是否能提供與雙枚Cage 融合相同的穩定性、強度和融合率尚不明確。本研究著重對這個問題進行探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2004-03-2008-02 間，我院進行了100例椎弓峽部裂性腰椎滑脫（Meyerding I 級或II 級）患者的前瞻性研究，患者接受椎管減壓、單節段釘棒內固定和單枚或雙枚Cage 椎間植骨融合術。納入標準：腰背部疼痛、活動障礙伴或不伴有下肢疼痛等神經癥狀；至少保守治療6周無效；在相應節段MRI 檢查中證實椎管狹窄；側位X 線片證實腰椎弓峽部裂性滑脫I～II 度。排除標準：椎體骨折；感染；腫瘤；局部擁有1 次以上手術；超過一個節段的椎管狹窄；涉及交通事故或工傷事故相關的訴訟。

所有患者根據信封分組法隨機分為兩組，單數者為A組，雙數者為B組。9例患者失去隨訪，將其排除在外，其余91例患者隨訪至少2年。A組為單Cage組，患者47例，主要癥狀為腰背痛36例，下肢痛40例；滑脫節段L5-S130例，L4-517例；慢性內科疾病18例。B組為雙Cage組，患者44例，主要癥狀為腰背痛38例，下肢痛41例；滑脫節段L5-S130例，L4-514例；慢性內科疾病18例。兩組患者年齡、性別差異、手術節段和相關的慢性內科疾病數無顯著差異（表1）。

1.2 手術技術

所有患者均由同一組手術醫生采用標準的手術技術進行[1]。完整的后路椎管減壓包括全椎板切除、椎間盤切除和神經根管減壓。融合過程由單枚或雙枚填充自體骨的GEB Cage（北京威高亞華）及4枚椎弓根釘系統（北京威高亞華，PATH5.5 胸腰椎釘棒系統）共同完成。植骨來源為髂嵴部取骨和椎管減壓所獲得的椎板和棘突骨質。術后絕對臥床1個月后，患者在胸腰支具保護下活動，其中支具需配帶3個月。

1.3 臨床評估

根據疼痛視覺評分表（visual analogue scale，VAS）評估腰背部和下肢疼痛改善程度，Oswestry 功能障礙問卷表（Oswestry Disability Questionaire）分析功能障礙程度[2]，Kirkaldy-Willis 評分標準（Kirkaldy-Willis Critiria）分析綜合臨床療效[3]。所有臨床分析包括術前、術后1年和術后2年的結果。另外，手術時間、術中及術后第1 天的失血量和術后并發癥也被記錄下來。

1.4 影像學評估

滑脫程度以滑脫椎體相對下位椎體的前移百分度表示。椎間隙融合標志：側位X 線片上見到Cage前方骨橋形成，或過伸過屈位上椎間隙夾角小于5o的活動度，并且Cage周圍沒有X 線透亮區或Cage移位[4]。

1.5 統計方法

所有數據采用SPSS 11.0 進行統計分析?？ǚ綑z驗（Chi-Squared test）用于統計非連續性數據，t 檢驗用于統計連續性數據。

2 結果

A組平均手術時間為144 min（100～240 min），B組為167 min（110-270 min），兩組手術時間有非常顯著性差異（P＝0.0002）。術中及術后24 h 總出血量A組為756 ml（510-1440 ml），B組為817 ml（620-1730 ml），兩組總出血量有非常顯著性差異（P＜0.0001）。術后并發癥：A組包括1例暫時性神經麻痹、1例深部感染；B組包括1例暫時性神經麻痹、1例永久性神經麻痹和1例深部感染。術后感染經切開引流和應用敏感抗生素治愈，沒有患者需要行翻修術。兩組患者腰背部疼痛及下肢疼痛均有顯著改善（P＜0.001），組間比較沒有顯著性差異（P＞0.05）。兩組在平均Oswestry 評分上沒有顯著性差異（P＞0.05）（表2）。在Kirkcaldy-Willis 評分上，A組的1年優良率為89.4%，2年優良率為85.1%，B組的相應指數90.9%、84.1%（表3），兩組比較也沒有顯著差異。兩組病例的術后及術后第1、2年的平均滑移程度見表4，比較無顯著性差異。兩組各階段的融合率見表5，比較無顯著性差異。

3 討論

腰椎椎間融合術的目的是減輕神經根壓迫并達到腰椎的穩定性，后路椎間融合允許將植骨塊放置在靠近椎體運動軸線上，骨融合后將提供更大的強度和穩定性，而且Cage 的使用可以增加椎間隙高度和神經根管的高度。

腰椎Cage 融合的臨床療效已有廣泛報道。2005年McAfee 等[5]報道120例腰椎滑脫的患者采用經椎間孔單枚Cage 腰椎椎間融合術治療，融合率達97.5%。Fogel[6]和Zhao[7]在雙枚Cage 腰椎融合術的研究中報道的融合率分別為93.4%和95.9%。但腰椎滑脫行單、雙枚Cage 融合術之間的臨床療效比較鮮有報道。

最近的生物力學研究表明，經椎間孔單枚Cage腰椎椎間融合與經后路雙枚Cage 腰椎椎間融合術的初始穩定性和強度沒有顯著性差異[8]。Chen 等[9]在豬的模型中發現單枚Cage 聯合單側椎弓根螺釘固定的效果與單枚Cage 聯合雙側椎弓根螺釘固定相似。Kettler 等[10]報道在人類尸體中單枚Cage 融合的穩定性與雙枚Cage 相似，Cage 的位置不會影響脊柱序列的穩定性，結構的穩定性主要由雙側椎弓根螺釘形成。在我們的研究中，A組應用了單枚楔形的Cage，而B組則應用雙枚Cage。在兩組病例術后2年的平均滑脫程度降低至10%，A組和B組的改善程度無顯著性差異，這說明單、雙枚Cage 聯合椎弓根系統的穩定性無顯著性差異。

椎間隙的最大可用植骨面積上的骨移植對于融合的成功至關重要。Prolo、Oklund 和Butcher[11]報道要達到成功的融合，77%以上的可用椎間隙空間內應充滿移植骨。CT 掃描研究顯示單枚Cage 經椎間孔腰椎間融合術時，應該切除終板橫斷面56%以上的軟骨才能保證順利融合。單枚Cage 只占用小部分的終板面積，因此額外的植骨應填實在Cage周圍，盡量充滿椎間隙空間[12]。我們的研究結果顯示，兩組病例具有相似的椎間隙融合率，融合率與Cage 的數量無關，而與有效植骨面積有關。

雙枚Cage 融合的不利影響是增加了硬膜外出血和神經根牽拉并發傷、硬膜囊撕裂的風險。部分研究報道了使用雙枚Cage 融合時較高的并發癥發生率。Elias 等[13]在67例單純使用雙枚帶螺紋Cage 行椎間融合術的患者中發現15%的硬膜囊撕裂和術后神經根損傷的發生率，其中在這10例術后神經根病的患者中，6例在MRI 上顯示硬膜上纖維化，1例蛛網膜炎，1例復發性椎間盤突出，另外有1例出現永久性運動障礙和性功能障礙。Okuyama 等[14]研究了腰椎椎間融合聯合椎弓根螺釘系統內固定的病例后，發現8%的神經病損率，他認為雙側融合手術技術要求高，并且并發癥率也較高。然而在我們的研究中，兩組的并發癥發生率相似，A組為13%（47例中占6例），B組為14%（44例中占6例），兩組均未出現硬膜囊撕裂的并發癥，這可能與經后正中入路可以行雙側椎板減壓，增加硬膜囊和神經根的顯露有關。神經根病損發生率較低：A組為2.1%（47例中占1例），B組為4.5%（44例中占2例）。術后神經根病損與術中為在椎間隙內裝入較大的Cage 時將硬膜囊和神經根向內側過度牽拉的程度有關。

綜上所述，我們的研究表明單枚或者雙枚Cage腰椎間融合聯合椎弓根螺釘內固定術治療腰椎滑脫，具有相同的融合率和臨床療效，并發癥發生率相似。

表1 兩組腰椎滑脫患者一般情況

表2 兩組患者疼痛與功能障礙評分

表3 總體療效比較

表4 椎體滑脫度

表5 融合率比較

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