單、雙側入路PVP 治療骨質疏松性胸椎骨折的對比研究

魏新建，紀向輝，張福華

（解放軍第371 中心醫院脊柱外科，河南 新鄉 453000）

經皮穿刺椎體成形術（PVP）是臨床上操作簡便、療效可靠而且費用低廉的椎體強化技術[1]。我科自2007年8 月以來，采用PVP 技術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折275例，早期采用雙側入路，后期均采用單側入路?，F篩選出46例胸椎骨折，對這兩種入路的療效進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 46例中，男17例，女29例；年齡57～84歲，平均71.6歲；均為單個椎體骨折，單、雙側入路組骨折椎體數相同，均為23例，分布在T7-T12范圍，壓縮程度均小于1/3。所有患者均有明顯的傷椎區域疼痛癥狀，翻身等改變姿勢時疼痛加重，3例患者被門診以“肋間神經痛”收入胸外科治療，2例患者因“腹脹、腹痛”被門診以“腸梗阻”收入普通外科治療。所有病例均行X 線平片、CT 和骨密度檢查，MRI 檢查確定“責任椎體”，所有病例均行心、肺等重要臟器功能檢查和評估，并控制和治療內科疾病。

1.2 手術方法

1.2.1 單側入路組 采用四步法單側入路椎體成形術。（1）確定Y 軸：將患者置于與術中相同的俯臥位，確定好責任椎體，運用西門子公司生產的64 層螺旋CT 機掃描，掃描后選取椎弓根最大直徑橫斷面層面，也是穿刺最安全平面，然后測量數據。穿刺內傾角：在該層面上，假設從左側穿刺。選取穿刺目的點A 點（位于椎體前中1/3 交界處，棘突B 與椎體前緣C 連線上或稍偏右側），過A 做椎弓根內側皮質連線，與皮膚交于D 點，AD 連線與BC 夾角即為穿刺內傾角。棘突旁開距離：測得D 點到BC 距離，即為棘突旁開距離，由此在皮膚上標記與棘突正中連線平行的Y 軸。（2）確定X 軸：消毒鋪巾。DSA 側位定位，用穿刺針在Y 軸上滑動，確定手術椎體、椎弓根方向、模擬穿刺路徑，通過椎弓根延長線找出側位皮膚穿刺點E，注意糾正椎體旋轉。（3）穿刺：行E 點局部浸潤麻醉，在DSA 監視下進行側位穿刺，保持穿刺角度，進入骨質后行正位透視，通過手感微調穿刺針（山東冠龍醫療器械公司）進入椎體目的點，注意穿刺針尖側位到達椎體后緣時，決不能在正位過椎弓根內緣。（4）注射骨水泥：抽出穿刺針內芯，將注射用Ⅲ型丙烯酸樹脂骨水泥（天津市合成材料工業研究所）調至拉絲期。DSA 連續監視下，用5 ml 注射器緩慢推注，間斷退針推注，最后將穿刺針芯緩慢插入完成注射。此期間注意觀察骨水泥在椎體內分布和彌散情況，應特別注意是否有骨水泥向椎體靜脈滲漏或由骨裂隙向硬膜外間隙和神經根孔滲漏，如發生應立刻停止注射，待骨水泥流動性減小后再注射，若骨水泥注射壓力變大，則用針芯進行2～3 次推注。透視見骨水泥充填良好后，拔出穿刺針，結束手術。

1.2.2 雙側入路組 DSA 正位定位雙側椎弓根并分別穿刺，穿刺針分別到達椎體一側中點后同上法行骨水泥注入，側位透視監控，骨水泥固化后再行對側灌注。

1.2.3 術后處理 骨水泥注射完畢后觀察10～15 min，行X 線檢查了解骨水泥分布情況，臥床休息24 h 后戴胸椎支具下床活動，應用抗生素1～2 d。常規進行骨質疏松治療。

1.3 觀察指標 以手術時間、X 線透視次數、骨水泥注入量、術后1周視覺模擬疼痛評分（VAS）改善率、療效及并發癥（如骨水泥滲漏、脊髓神經損傷、肺栓塞等）發生情況為觀察指標。VAS 改善率＝治療前后VAS 得分差值/治療前VAS 得分×100%。療效評價標準：疼痛完全緩解（疼痛消失）或部分緩解（疼痛較治療前明顯減輕，睡眠基本不受影響，能正常生活）為有效，疼痛輕度緩解（疼痛較前減輕，但仍明顯，睡眠受干擾）或無變化為無效。

2 結果

2.1 手術均操作成功，雙側入路組骨水泥對稱分布；單側入路組中19個椎體骨水泥彌散分布均勻，4個椎體彌散不均勻，但均越過椎體中線。雙側入路組骨水泥向椎體前方滲漏3個椎體，側方滲漏1個椎體，向椎間盤內滲漏1個椎體，無椎體后方滲漏。單側入路組骨水泥向椎體前方滲漏2個椎體，側方滲漏1 椎體，向椎間盤內滲漏1個椎體，無椎體后方滲漏，無脊髓和神經根損傷，無術中死亡及心腦血管系統急性不良反應發生。

2.2 單側入路組與雙側入路組各項觀察指標比較見表1。

表1 兩組各項觀察指標比較

3 討論

隨著人口的老齡化，老年性骨質疏松癥在世界范圍內已成流行趨勢。據報道，目前我國潛在骨質疏松癥患者約8800 萬人，約占全國總人口7%[2]。經皮穿刺椎體成形術（PVP）作為一種有效、微創的手術方法，在骨質疏松性椎體壓縮骨折及骨腫瘤等治療方面有著明顯的優越性。但在選擇單側入路或雙側入路術式等問題上尚存在爭議。生物力學實驗顯示，通過雙側穿刺，骨水泥在松質骨內可獲得最佳分布[3]；部分術者為達到骨水泥的良好分布傾向于雙側術式，但雙側PVP 時脊髓神經損傷及椎弓根骨折的發生概率增加，且手術時間延長、X 線暴露增加[4]。部分學者主張單側入路PVP，對透視顯示骨水泥分布不滿意者再行雙側椎弓根入路[5]；Kim 等[6]認為通過恰當操作使針尖達合適位置后，經單側椎弓根穿刺灌注骨水泥亦可獲得滿意的雙側分布及止痛效果。

關于骨水泥注射劑量與療效的關系目前尚無定論，多數學者認為疼痛緩解率與椎體填充比例無平行關系，Amar 等[7]對97例患者258個椎體行PVP，術后3 d 隨訪發現，胸腰段椎體注射骨水泥2～6ml即能獲得較好療效，但注射劑量的增多勢必增加骨水泥滲漏風險。本文單側入路組和雙側入路組每個椎體注入骨水泥量分別為（3.5±0.96）ml、（5.8±1.27）ml，效果均較好，表明骨水泥注射劑量與療效并不成正比。

臨床實踐中我們采用四步法進行單側入路椎體成形術：術前應用CT 進行測量，確定穿刺內傾角，標注皮膚Y 軸；然后術中行側位定位確定手術椎體、椎弓根方向、模擬穿刺路徑，在Y 軸上標注側位皮膚穿刺點，從而能快速確定最終皮膚穿刺點進行控制性穿刺，準確到達穿刺目的點。我們發現此穿刺路徑一般通過橫突尖端、肋-椎弓根復合體進入椎體，針尖往往能越過椎體中線到達對側，此時強調退針注射，骨水泥可獲得滿意的雙側分布。單側入路組患者均行左側單側穿刺手術，其中19個椎體骨水泥彌散分布均勻，4個椎體彌散不均勻，但均越過椎體中線。資料顯示，單側入路組和雙側入路組術后VAS 改善率及療效差異無統計學意義，雙側入路組手術時間、透視次數、骨水泥用量均顯著多于單側入路組，提示單側入路PVP 治療骨質疏松性胸椎壓縮骨折效果確切，且可明顯縮短手術及放射暴露時間、減少骨水泥用量。

圖1 胸椎多椎體骨質疏松性壓縮骨折

圖2 術前設計穿刺路徑

圖3 術中及術后影像，見骨水泥充填滿意

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