單開門椎管擴大成形Centerpiece 鈦板固定術治療多節段脊髓型頸椎病的臨床應用

曾 云，熊 敏，余化龍，何 寧，王志勇，劉志剛，韓 珩，陳 森，郭樂運

（湖北醫藥學院附屬東風醫院脊柱外科，湖北 十堰 442008）

多節段脊髓型頸椎病是頸椎病中危害最大的一種，由于其涉及的脊髓受壓節段多，相應產生的脊髓神經損傷常相互疊加，一旦發病就較為嚴重，進展較快，因此越來越受到人們的重視。多節段脊髓型頸椎病以手術治療為主，單開門頸椎管擴大成形術被公認為是最有效的手術方法[1-3]。傳統的單開門頸椎管擴大成形術存在軸性癥狀、C5神經根麻痹、術后瘢痕增生造成脊髓再壓迫、擴大的椎管再回縮或再關門現象等并發癥。2005-01-2010-10，我科收治多節段脊髓型頸椎病患者39例，其中18例采用單開門椎管擴大成形Centerpiece 鈦板固定術治療，21例采用傳統單開門椎管擴大成形術治療，經隨訪比較，單開門椎管擴大成形Centerpiece 鈦板固定術療效顯著、并發癥少?，F報告如下。

1 臨床資料

1.1 患者選擇及排除標準

納入標準：①術前頸椎MRI 提示脊髓受壓節段為3個或3個以上；②有神經損傷的癥狀體征；③經正規保守治療3個月以上無效。

排除標準：①年齡＞70歲；②身體狀態差，不能耐受手術與麻醉者；③病程太長，脊髓變性者。

1.2 一般資料

將39例患者隨機分為Centerpiece 鈦板組和傳統組。Centerpiece 鈦板組共18例患者，其中男12例，女6例，年齡41～69歲，平均（51.7±11.1）歲，病程6～60個月，平均14個月，術前JOA 評分為（7.8±2.4）分；傳統組共21例患者，其中男14例，女7例，年齡44～67歲，平均（51.4±10.9）歲，病程3～58個月，平均17個月，術前JOA 評分為（7.8±2.7）分。兩組患者的性別比例、年齡、病程、術前JOA 評分等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者術前均行X 線片、CT 及MRI 檢查，X 線片及CT 示頸椎均有不同程度退變；MRI 示Centerpiece 鈦板組C3-6節段狹窄9例，C4-7節段狹窄6例，C3-7節段狹窄3例，傳統組C3-6節段狹窄10例，C4-7節段狹窄8例，C3-7節段狹窄3例。臨床表現主要為：頸部疼痛，頸肩部酸脹，上肢麻木無力；持物困難，容易失落物品，下肢麻木無力，行走不穩，走路有踩棉花感；可有便秘、排尿困難與尿潴留或尿失禁癥狀；病變節段以下束帶感、Hoffmann 征陽性。

1.3 手術方法

患者于全麻后取俯臥位，顱骨固定器固定頭部，取頸后正中切口，顯露相應狹窄節段椎體棘突，棘突兩旁行骨膜下剝離以顯露兩側椎板。手術減壓節段根據受壓節段決定，一般選擇左側為開門側，沿小關節內側緣約2 mm 處，用高速磨鉆磨開全層椎板直至暴露硬脊膜囊，右側椎板上用磨鉆磨制成“V”形骨槽，深至椎板內側皮質作為門軸。

Centerpiece 鈦板組先將開門側椎板掀起，用槍狀咬骨鉗切除清理黃韌帶，仔細分離硬脊膜囊上的粘連帶，對脊膜囊進行充分減壓，見硬脊膜囊向后漂移、搏動明顯，然后用鈦質皮質骨螺釘將Centerpiece鈦板固定橋接在側塊及抬起的椎板上，以維持椎板處于開門狀態，并達到了門軸側的剛性固定。將咬除的棘突剪成細顆粒狀植入門軸背側以促進骨性融合，于硬膜外放置明膠海綿及負壓引流管1 根，逐層關閉切口。

傳統組先用咬骨鉗修整棘突，棘突打孔器在棘突根部打孔，將不可吸收縫合線系在鈦質皮質骨螺釘的根部，再在門軸一側側塊上根據Magerl 定位法[4]選擇置釘點。螺釘植入側塊后，將絲線從同節段棘突根部的預穿孔穿過，開門達到適當角度（45°～60°）后拉緊絲線并打結，使椎板保持在開門狀態，用槍狀咬骨鉗切除清理黃韌帶，仔細分離硬脊膜囊上的粘連帶，對脊膜囊進行充分減壓，見硬脊膜囊向后漂移、搏動明顯。將咬除的棘突剪成細顆粒狀植入門軸背側以促進骨性融合，放置明膠海綿及負壓引流管、逐層關閉切口。

1.4 術后處理

術后24～72 h 拔除引流管，術后3 d 內用沙袋兩側固定頭頸部，3 d 后下床活動，2周開始功能鍛煉。

1.5 觀察指標

1.5.1 神經功能評價

術前、術后3個月、術后1年按JOA 評分法評分，滿分17分，改善率＝（術后JOA 評分－術前JOA評分）／（17－術前JOA 評分）×100%。改善率≥75%為優，50%～74%為良，25%～49%為可，＜25%為差。

1.5.2 椎管擴大率

術后3個月攝X 線片及CT 測量椎管正中矢狀徑，計算椎管擴大率＝（術后椎管正中矢狀徑－術前）椎／術前椎管正中矢狀徑×100%。

1.5.3 術后并發癥

術后并發癥包括軸性癥狀、C5神經根麻痹、脊髓損傷、腦脊液漏、血腫形成、術后再關門、感染、纖維瘢痕壓迫脊髓等。

1.6 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計軟件包進行分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用t 檢驗；手術前后3個時間點間采用方差分析；計數資料采用x2檢驗；檢驗水準α＝0.05。

2 結果

兩組手術均順利完成，手術切口均Ⅰ期愈合，椎管徹底減壓。Centerpiece 鈦板組和傳統組手術時間分別為（109±25）min 和（111±23）min，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～92個月，平均31個月。術后3個月Centerpiece 鈦板組和傳統組椎管擴大率分別為61%±21%和40%±17%，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。術后3、12個月兩組JOA 評分均顯著高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；每組術后12個月與術后3個月比較，差異也有統計學意義（P＜0.05）。術后3個月兩組間JOA 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），但術后12個月時Centerpiece 鈦板組JOA 評分顯著高于傳統組（P＜0.05），見表1。術后3～6個月進行X 線及CT檢查示門軸側溝槽達到骨性融合。術后12個月隨訪CT 檢查示，兩組均沒有出現擴大的椎管再回縮或再關門現象（見圖1、2）。傳統組術后1 d～2周有5例（23.8%）出現軸性癥狀，予藥物治療、理療等保守治療，僅1例癥狀得以緩解；術后3個月1例（4.8%）出現纖維瘢痕壓迫脊髓，予藥物治療及理療后好轉。Centerpiece 鈦 板組 僅 術 后3 d～1周 出 現2例（11.1%）軸性癥狀，予藥物治療及理療后1例有所好轉。兩組并發癥比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者手術前后JOA 評分比較（）

表1 兩組患者手術前后JOA 評分比較（）

*與術前相比，P＜0.05

3 討論

3.1 多節段脊髓型頸椎病手術方法選擇

多節段脊髓型頸椎病是指在影像學上存在多個節段連續或不連續的頸椎椎體后緣骨質增生，骨贅形成以及椎間盤變性、突出等多種病理改變，造成對頸髓或硬膜囊前方多個平面的壓迫，并有相應臨床表現的一類頸椎病[5]。由于多個節段的脊髓受壓，而且大多數情況下脊髓的前后方均有壓迫，故多節段脊髓型頸椎病手術方式的選擇目前一直是學術界爭論的焦點，支持單純前路或單純后路的文獻均有報道[6-8]。影響手術方式選擇的因素有很多，包括年齡、病程長短、受壓節段范圍、病情嚴重程度、術者的技術水平等，但主要看能否徹底減壓、改善神經功能、減少并發癥發生。前路手術融合節段過多會出現諸多問題：手術操作難度較大；鄰近節段退變的發生率顯著升高；植骨融合失敗的概率增加；頸椎活動度明顯減??；植入物相關并發癥明顯增多。后路單開門椎管擴大成形術是通過手術直接解除頸髓后方的壓迫，并可使脊髓向背側移行以間接解除前方的壓迫。單開門椎管擴大成形術是目前治療多節段脊髓型頸椎病最常用的手術方式，并取得了良好的近期和遠期效果[9-12]。傳統手術方法存在諸多并發癥，但是隨著手術方法的改良[13-15]，不僅降低了術后并發癥的發生率，而且提高了手術療效。本研究中Centerpiece 鈦板的使用，不僅大大減少了軸性癥狀、手術后再關門現象、C5神經根麻痹等并發癥的發生，而且更好地修復了椎管的完整性，始終保持開門狀態。

3.2 本術式的優勢

本術式具有以下優點：①避免損傷刺激小關節囊和頸神經后支，減少軸性癥狀的發生；②Centerpiece鈦板固定牢靠，實現了剛性固定，避免了再關門現象；③恢復了椎管的管狀結構與完整性，將脊髓完全保護在椎管內，防止瘢痕增生導致的脊髓再壓迫；④同節段的椎板與側塊連為一體，門軸側更穩定，有利于門軸側骨質的生長融合；⑤保留了棘突、棘上韌帶、棘間韌帶等韌帶復合體的完整性，有利于維持頸椎的靜態穩定；⑥可早期進行頸部功能鍛煉，防止頸部肌肉萎縮、粘連及產生肌筋膜炎；⑦安裝鈦板時操作簡單方便，螺釘固定無需穿透第二層皮質，避免損傷脊髓、神經根及椎動脈；⑧選用鈦制材料，組織相容性好，反應小。

綜上述，手術治療是根治多節段脊髓型頸椎病的唯一有效方法。對于脊髓受壓節段在3個或3個以上者，后路單開門椎管擴大成形術取得了良好的近、遠期效果，但傳統術式的并發癥發病率較高，嚴重影響了患者術后療效，因此，我們改良了術式，通過Centerpiece 鈦板內固定完成單開門椎管擴大成形術，不僅大大降低了各種并發癥的發生率，而且獲得了術后即刻穩定性，促進了早期功能鍛煉，提高了遠期療效。單開門椎管擴大成形Centerpiece 鈦板固定術是一種安全有效、操作簡單、療效顯著的新術式，值得在臨床推廣應用。

圖1 Centerpiece 鈦板組患者，男，53歲，C3-6 脊髓型頸椎病?? 術前正側位X 線片；? 術前MRI；?? 術后正側位X 線片；? 術后MRI圖2 傳統組患者，男，46歲，C3-6 脊髓型頸椎病?? 術前正側位X 線片；? 術前MRI；?? 術后正側位X 線片；? 術后MRI

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