癌癥病人應對方式的研究進展1）

段曉磊，朱大喬，徐 燕

隨著癌癥發病率的提高和癌癥治療效果的提高，癌癥病人的總人數迅速提高，全球癌癥負擔仍持續增高。據世界衛生組織（WHO）統計，2008年全球新發癌癥病人約1 200萬人，56%的病人在發展中國家［1］。癌癥病人診斷、治療及帶病生存期間都伴隨著不同程度的生理和心理應激。而病人采取不同的方式應對這些應激，其適應性存在不同［2］，生活質量存在差異。因此，指導病人采取合適的應對方式，對于提高癌癥病人生活質量及其康復進程有著極其重要的作用。對癌癥姑息護理領域的應對方式研究是個性化治療和護理的必要條件，因此成為當今護理研究的一個熱點。應對方式，是個體為了處理被自己評價為超出自己能力資源范圍的特定內外環境要求而做出的不斷變化的認知和行為努力?，F就國內外相關研究進行綜述，并在此基礎上對癌癥病人應對方式的研究前景進行展望。

1 癌癥病人常見應對方式及其特點

癌癥病人應對方式呈現多樣性，但部分病人仍能采取有利于疾病康復的應對方式。以往研究認為積極的面對方式與身心健康呈正相關，而在目前研究中有爭議，有研究認為相關性不大，或者在癌癥的某些階段甚至呈負相關。Lazarus等［3，4］及其同事開創性地提出問題指向性應對（problem－focused coping）和情緒指向性應對（emotion－focused coping）。問題指向性應對指通過作用于環境或自身，積極解決問題，探索應激發生的原因，改變個體預期，設定目標，尋求相關信息，尋求幫助，熟悉應對技巧，增強自我管理。情緒指向性應對不是直接指向解決問題，而是從主觀上改變思想，改變個體對環境的認知，控制個體對應激事件的情緒反應。根據能否緩沖應激作用又可以分為積極應對和消極應對［5］。香港學者 CeciliaCheng等［6，7］認為，問題指向性應對和情緒指向性應對的方法不能區別不同應對途徑，將癌癥病人的應對方式分為3類，即靈活應對、積極應對和消極應對。

關于癌癥病人應對方式的使用頻率，由于測量工具和數理統計等的差異，結果仍具有爭議。Sherman認為接受、主動和宗教的應對方式是癌癥病人主要的應對方式［4］。Priscilla等［8］研究發現，血液癌癥病人使用的應對方式頻率依次為：行為解脫、直接行動、否認、情緒疏泄、自我分心、乙醇或藥物濫用、接受、持幽默態度、尋求情感性社會支持、尋求工具性社會支持、求助宗教、正面心理重塑、計劃和自責。研究結果也顯示應對方式與社會人口學因素和臨床因素相關，并認為及早評估癌癥病人的應對方式，發現其欠缺的應對方式，并科學地給予指導訓練或支持，有助于提高病人生存率和防止癌癥復發。CeciliaCheng等［6］對消化道系統癌癥研究中發現，22.0%的癌癥病人采用靈活的應對方式，58.3%的病人采用積極的應對方式，26.7%的采用消極應對方式，采用靈活應對和積極應對的病人心理健康優于消極應對者。Horney等［9］研究頭頸部癌癥病人發現，使用消極應對方式的病人焦慮和抑郁程度更高。Thomas等［10］對33例乳腺癌和23例前列腺癌病人進行縱向研究發現，兩組病人的應對方式都可以預測其睡眠質量，前列腺癌病人面對應對方式與睡眠質量呈正相關，回避應對方式與睡眠質量均呈負相關。朱麗華等［11］對168例癌癥病人的調查發現，癌癥病人面對和回避的應對方式與當地普通病人常模相仿，屈服甚至顯著低于普通病人；屈服應對方式是最不利于其健康或康復的一種應對方式，回避應對雖也不利于心身健康但不是最明顯，而通常被認為是較具積極性質的面對應對卻與心身健康關系不大。

2 癌癥病人應對方式的評估工具

應對方式的測量手段主要有心理生理和表情測量法、行為觀察法、訪談法和自我報告法，其中自我報告法是當今使用最為廣泛的方法。自我報告法多采取問卷收集數據，因其簡便且對大樣本的處理較快，容易標準化，現已成為最常用的測量手段。國內外測量應對方式比較常用的有以下幾種問卷。

2.1 醫學應對方式問卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ） MCMQ由Feifel于1987年編制，關注疾病情境中的應對方式，含有19個條目，分3個維度：面對、回避和屈服。采用李克特4級評分［12］。3個維度的內部一致性信度分別是0.70、0.66和0.67，重測信度分別為0.64、0.85和0.67［12，13］。各條目相應維度的負荷值均為0.35。此問卷因為專門針對疾病應 對，已廣泛用于癌癥［12－14］、心臟?。?5］、手術［16］等病人的研究。

2.2 Lazarus和Folkman的應對方式問卷（the ways of coping questionnaire，WCQ） 該量表最初編制于1980年，含有68個條目，分為8個維度，這8個維度又分為情緒應對和問題應對兩大類［3，17］。到1988年，該問卷被修訂成為40個條目、8個維度，分別是面對、自我封閉、自我控制、尋求社會支持、承擔責任、逃避、有計劃解決問題和樂觀，克朗巴赫系數為0.61～0.79［18］。

2.3 Jalowiec的應對方式量表（Jalowiec coping scale，JCS） 由Jalowiec于1984年編制，共40個條目，包括15個問題指向性應對方式和25個情緒指向性應對方式。采用李克特5級評分，克朗巴赫系數為0.85～0.86［19］。1987年Jalowiec將其修訂成60個條目，分為8個維度，分別是面對、逃避、樂觀、聽天由命、情感宣泄、保守、尋求支持和自我依賴?？死拾秃障禂怠?.7［20］。

2.4 Carver的應對方式量表（coping orientations to problems experienced scale，COPE） 由Carver于1989年研制，采用李克特4級評分。該量表包含40個條目，共10個子量表，用于評估前1個月內的應對方式，內部一致性信度為0.79～0.84［21，22］。1997年Carver又編制了簡明應對量表，共28個條目，包含14種應對方式：接受、積極應對、使用麻醉品、行為缺失、否認、幽默、計劃、認知重塑、轉移、宗教信仰、發泄、使用情感支持、自責和自我娛樂，克朗巴赫系數為0.68～0.84［23］。

3 癌癥病人應對方式的影響因素

3.1 人口社會學因素 如年齡、種族、性別、經濟狀況、教育程度、就業狀況、宗教信仰等。Andrea［24］在美國進行的多中心研究發現，88%的晚期癌癥病人把宗教信仰和精神信念當做應對疾病的重要資源，宗教信仰影響癌癥病人的應對方式，如采用積極宗教信仰的晚期癌癥病人在臨終時傾向于接受積極治療如機械通氣、心肺復蘇。Marvin等［25］通過訪談100例晚期癌癥病人也發現，宗教信仰和精神影響晚期癌癥病人的應對方式。Culver［21］對非裔美國人、西班牙女性、非西班牙白人女性研究發現，種族和文化是應對方式的影響因素。Ben－Zur［26］發現，乳腺癌病人的應對方式受其配偶、年齡、教育程度的影響；乳腺癌女性經濟狀況、教育程度與積極應對方式呈正相關，而且相比離異、單身、配偶死亡的病人，已婚女性積極應對方式更多，生活質量更好。Kyngas等［27］發現，青少年癌癥病人最主要的應對方式是社會支持，經濟狀況是其影響因素。有研究發現，高學歷、無工作者、與家人共同生活者、住院化療病人使用問題指向性應對較多；而有宗教信仰、癌癥轉移的病人使用情緒指向性應對較多。

3.2 疾病和治療相關因素 Sherliker［28］研究發現，乳腺癌病人在不同階段的應對方式有所不同，病人在住院期間比居家階段較多采取尋求社會支持的應對方式。有研究認為，晚期癌癥病人更多采取情緒指向性應對方式，這可能與其長期病程導致的生理功能破壞有關。無轉移的癌癥病人使用問題指向性應對較多。

4 癌癥病人應對方式的干預方法

隨著生物－心理－社會醫學模式的轉變，人們開始重視認知、精神（心理）因素對疾病的影響。應對方式在提高癌癥病人生活質量以及康復過程中有極其重要的作用，研究癌癥病人的應對方式也是提供個性化治療和護理的必要條件［29］。Mohammed［2］認為，在癌癥治療方案中增加應對方式的指導是癌癥姑息護理里程碑式的方法，有關應對方式的干預主要集中在認知行為干預。

對癌癥病人加以認知行為干預能顯著改善其癥狀、提高生活質量并減少醫療費用，是心理行為干預的重要方法，也是非藥物治療的重要方法［30，31］。認知行為干預關注的是如何幫助病人建立有效的應對方式，減少心理社會問題［32］。國外的干預模式通常是在心理學家的指導下，通過護士對病人進行教育和培訓，常用的干預措施有［31］：肌肉放松、沉思和瑜伽術等放松技巧；催眠和指導性想象等選擇性意識；生物反饋；娛樂或游戲等分散注意力的方法；鍛煉。

根據實施過程主導者的不同分為兩類：干預者主導的模式和病人自我控制的模式。Guttgemanns等［32］對兒童癌癥病人進行的干預者主導的認知行為干預，顯著改善了病人的生活質量。由兒童心理學家指導，即通過5個具體目標實現對其應對方式干預的目的：①尋求信息。幫助病人學習尋求信息的途徑，如詢問主治醫師。②在壓力環境中練習放松（通過觀看錄像形式）。③團體討論各自的治療自我管理和治療依從性，如將自己的治療過程做素描圖。④加強社會能力，如告訴同伴你可以做的和不可以做的事情。⑤積極思考，使用思考－感覺－行動的模式，如將自己的負性情緒寫出，再逐一解決。Kwekkeboom等［31］認為應該給予病人個性化的認知行為干預指導，由其選擇適合的應對方式。如對30例成年晚期癌癥病人進行的由病人自我控制的認知行為干預，病人通過錄制有12項應對方式包括放松、想象等具體方法的MP3來主動接受教育和訓練，在干預兩周后，病人的疼痛、疲勞和睡眠紊亂癥狀得到顯著改善。

根據干預對象的不同可以分為以病人為中心應對模式（patient－centered focus）和以關系為中心的 應對模式（relationship focused coping）。前者較為常見，后者在乳腺癌病人的干預中取得了顯著成果。Bodenmann等提出了結伴應對模型（dyadic coping），即雙方共同參與，積極的結伴應對是指共同解決問題、協調日常需要、共同放松、平靜、分享、團結一致，消極的結伴應對是指互相回避和后退［33］。Badr等［33］對191例乳腺癌轉移病人及其伴侶進行了為期6個月的縱向研究發現，結伴應對可以顯著改善夫妻間的關系和其共同的生活質量。

5 思考及展望

5.1 加強對癌癥病人應對方式的評估 應對方式干預在改善癌癥病人癥狀和生活質量上發揮著重要作用，但由于應對的個體差異和復雜性，現有研究結果存在諸多爭議，比如在癌癥的不同階段，應該引導病人積極面對還是回避現實等問題，也可能與東西方文化差異和宗教信仰有關，西方國家更強調面對困境有斗爭精神，而且大部分人有宗教信仰。因此，要考慮到不同文化背景、疾病人群和不同階段，對癌癥病人應對方式進行全面評估。

5.2 重視對癌癥病人應對方式的干預 干預方案可以采用團體干預和個性化干預相結合的方法，遵循可行性、有效性、節約醫療成本的原則。根據應對方式相關因素研究的結果，制定針對不同癌癥病人的干預措施，并通過縱向研究，確定最佳干預時間點。

護士在整個應對方式的評估、干預和評價過程中擔任關鍵角色。我國護理人員有必要加強相關知識的學習，在我國文化背景下探索癌癥病人應對方式的特點、適當的干預模式以及干預效果，提高其應對能力，使病人能夠以最佳方式應對癌癥以及相關治療帶來的各種壓力和困擾，改善身心狀態，提高生活質量。

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