美國拉波特醫院學習有感

尤麗麗

2010年10月，我有幸接受北京協和醫院百人計劃培訓資金的資助，赴美國拉波特醫院進行了為期3個月的進修學習?，F將點滴感悟介紹如下。

1 醫院簡介

拉波特醫院位于美國中西部印第安納州的拉波特中心，距離芝加哥2h的車程。醫院于1841年成立，具有悠久歷史。擁有227張床位，醫務人員1 800人。醫院規模雖小，但硬件和軟件設施齊全，特別是醫療護理管理體系非常完備。他曾獲得很多榮譽，2005年被美國新聞和世界雜志評為美國最好的醫院之一，2005年和2010年獲得磁性醫院的殊榮。所謂磁性，即通過評審獲得了“Magnet”的榮譽，這也是護理界的最高榮譽。在全美6 000多所醫院中，只有379所擁有這項榮譽。2007年醫院做到了100%無煙醫院。

2 醫療文化

2.1 病人權利的重視 美國民主黨參議員Edward M Kennedy指出：電子時代信息傳遞過程中，非常有必要對醫療信息進行保密，以便保障人們的權益。他提出了一系列個人醫療信息的保密規定，用于管理這些信息的所有機構，包括醫療保健機構、雇主、保險公司等。要求這些機構按照特定的信息安全和隱私保護規定管理醫療保健信息，它引入了一系列的組織和流程要求，涵蓋了醫療健康和醫藥服務領域機密性、可用性、完整性以及病人健康電子信息整體安全的各個層面。醫療專家和隱私研究專家都認為，該法案可保證在全美對醫療信息電子化處理時可將“隱秘性”始終放在首位。在拉伯特醫院內，電子計算機和醫療設備隨處可見，但是所有的系統都是需要密碼才能進入，就連輸液泵和血糖儀也是需要輸入密碼后才能使用，工作人員要求用后一定要退出系統，同時每年定時要求員工更換密碼。此外，不同的部門和不同的級別人員進入系統看到的資料也是不同的，如果需要跨部門去查找相關資料的話，電腦自動提示你輸入需要進入的理由，批準后方可進入。如臨床責任護士只能看到自己所管病人的信息，病房內其他病人的信息是無法看到的，還記得回答這個問題的護士給我舉的例子，印象非常深刻，她說：“我的兒子上周在我們醫院做了骨折手術，但是我不能看他的任何醫療信息，我必須以家長的身份向醫生和護士去了解，去獲得相關信息，如果我利用計算機系統去看的話，就會被開除的”。2.2 慈善基金 拉波特醫院設立了慈善基金，專門為沒有經濟來源的病人提供支持，在醫院里，我就看到了3種資金的來源，首先是在節日期間出售醫護人員自己制作的一些節日禮品，如小圣誕樹等，他們把這些禮品擺在辦公室或者樓道的外面，邊上放著一張登記本，醫院員工把自己的聯系方式和要出的價錢登記在本上，最后由出價最高的員工買下，這筆錢捐贈到慈善基金。其次，醫院的護士自己編寫了一本營養食譜書籍，所得收入全部捐贈給慈善基金。另外一種方式就比較有意思，醫院里對員工的著裝要求非常嚴格，而每周五這一天，他們可以違反醫院的制度，不按照醫院的要求著裝，違反者懲罰5美元，當然這筆錢要捐贈給慈善基金。

2.3 不良事件的處理——不懲罰文化 醫院管理者認為，如果當事人沒有故意的行為，那么不良事件的發生，一定是這個運作系統有問題導致的，當事人不應該受到懲罰，而系統的不足之處一定需要改進，他們自己把這種稱為不懲罰文化。因此，激勵護士出現錯誤后及時上報，為了病人的安全考慮，護士也不會有心理負擔，主動上報。醫院有專門的不良事件上報系統，在電腦系統上逐步填寫表格后，系統會自動把通知發到相關人員的郵箱，相關人員收到通知后進入系統，填寫相關意見，最后由負責人匯總，組織1次面對面的討論，提出最終的改進方案。如護士發藥出現發錯病人的現象，只要是當事人不是故意的行為，他們不會把責任歸到護士身上，也不會懲罰他，而是去組織討論，都是什么原因導致護士發錯藥，有什么可以改進的措施，因為好幾個人都會發錯藥的話，這個系統一定是有問題的。因此，在相關部門組織討論后，他們決定藥劑師負責把藥品送進病房，藥品的袋子上注明藥物使用的注意事項以及病人用藥后可能出現的不良反應，同時病房內購進了發藥電腦系統，藥劑師把藥放進藥車的抽屜里，一個病人一格，護士發藥時只需從電腦中選擇，然后抽屜自動彈出，但是只能拿到電腦中所選病人的藥品，因為其他的格子沒有選擇的話是關閉的。當我問及護理長，他們的發藥出錯率多少時，他自豪地說零。

3 護理管理

3.1 Director的每日病房問候 他們的director的工作和我們的護士長所負責的工作雖然有些區別，但我覺得director為護士長比較合適，他們每日都必須轉病房，向病人問好，詢問病人的感受，對醫護人員的評價，有沒有改進的措施，讓病人感到溫暖的同時，也促進了病房的管理和發展。此外，每班護士到崗后，第一件事就是到每個病人的房間去，向病人問好，將自己介紹給病人，讓病人知道今天他的責任護士是誰，同時進行生命體征的測量和肺部聽診等查體。病房的墻上會有宣傳板，護士以及其他醫務人員會把自己的名字寫在上面。宣傳板也可作為家屬之間交流的工具，比如留便條等。

3.2 護理查房——多部門合作 每天由護士長、case manager（個案管理護士）、精神支持人員組成的小組對病人進行查房，每個護理病歷里都有一張專門的表格，用來記錄病人的一些基本信息、疾病變化以及護理重點，小組護士通過與責任護士進行交流，討論病人近況的同時，決定病人的護理重點以及所需要注意預防的一些問題。這對于責任護士是一種指導，也是一個提高，同時對病人也十分受益，每日都能得到最佳的護理措施，保證了病人的護理工作質量。夜班護士接班后，可以從表格中一目了然地得到護理的方向以及注意事項。

3.3 細致入微的健康教育 在醫院健康教育宣傳手冊到處可見，家屬休息廳里擺滿了各式各樣的宣傳材料，病人及家屬可以隨便取閱，廁所以及樓道內到處可見宣傳板報，不同病房有不同的宣教內容。每個房間內都配有電視，有專門的頻道為病人講解疾病知識，如冠狀動脈造影的相關視頻講座等，可以重復播放。對于決定手術的病人，自從在門診就診決定入院手術后，在病人等待床位準備住院期間，醫院會為同類手術的病人組織1次講課，約定好一個時間，首先來到醫院的外科病房簡單熟悉環境，然后選擇一間會議室，由病房的specialist（護理專家）為病人講解有關手術的相關知識及手術前、中、后的注意事項等。然后由康復治療師講解有關術前及術后的功能鍛煉等知識，病人可進行提問，最后發給病人相關書面材料。這樣等到病人住院手術時，輕松自如，對自己的手術也十分了解。病人住院期間，健康教育是貫穿始終的，甚至出院教育做得無微不至，他們的case manager專門負責病人的出院教育，在病人出院前為病人制訂出院計劃，詢問病人可能遇到的困難，幫助解決。如病人回家后行走困難，case manager負責為病人聯系購買助行器，解決回家后的靜脈輸液問題，因為醫院設有專門的家庭護士，每周根據病人的需要到病人家里去進行護理操作；還負責幫助病人聯系，病人出院前一點后顧之憂都沒有。對于可能出現的問題，case manager會提醒病人如果出現后應該采取的措施以及提供尋求幫助的機構的聯系方式等。

4 臨床管理

4.1 Cerner——先進的計算機系統 Cerner計算機系統是一個數據聚合系統，可以同步收集病人生命體征，收集無線監護信息；可以查看病人相關信息，如實驗室結果、用藥、病人主訴、手術報告、核磁共振等臨床圖像。通過計算機系統快捷、高質量地獲得病人醫療信息，保證病人資料的連續性，提高了醫療護理工作質量。護理人員在線即可獲得用藥參考信息、健康教育的詳細內容。護理記錄及各種文件表格，都是從這個系統上完成填寫，做到病人的整體護理，同時提高各項護理制度的依從率。此外，每個部門進入的系統是相同的，保證了各個部門之間信息的溝通，但是每個人的權限是不同的，比如臨床護士將基本病人資料進行填寫，完成病人護理文件及表格的填寫，但是只能看到自己負責的病人的信息。護理管理者進入系統后，可以找到所有管理者需要的住院病人相關信息，如病人壓瘡的護理進度等；糖尿病?？谱o士進入系統后就可以看到每日醫院內收治的糖尿病病人的數量及醫療護理信息，然后對每個糖尿病病人進行連續的護理。

4.2 Speak up——幫助防止醫療護理中的錯誤 在醫院里到處可見speak up的宣傳標語，他們認為除了醫生、衛生保健人員、護士和醫技人員，病人在衛生保健安全中發揮著重要的作用，是健康促進小組的重要成員，可防止醫療護理差錯的發生。病人入院前后都會得到相關材料，護士也會進行面對面的教育指導，鼓勵病人多問為什么，對自己的病情和用藥等要詳細掌握。如在給病人的宣傳資料上會寫到，當醫務人員為你進行操作前，一定要詢問他洗手沒有，否則要拒絕醫護人員為你操作。此外，藥房會把配好的靜脈輸液的藥物送到病房，省去了護士配藥時間，而護士利用這些時間加強病人的宣傳教育，同時藥物的包裝袋上會標有藥物使用注意事項，護士為病人發口服藥時，需要到病人床前，在病人面前，一片一片地把藥片包裝打開，同時告訴病人每種藥的名稱、作用和注意事項，再親自幫助病人將藥服下。

4.3 院內郵箱的利用——方便快捷、節省資源 醫院里每個人都有由自己的名字命名的院內郵箱，當有講課或者通知時，他們會群發郵件，相關人員就會從郵件中得到通知，這樣，既做到了保密性，又節省了紙張，同時節省了通知人的時間，只需把內容寫進郵箱，然后很快就可以發給大家，即使當事人因為有事不在辦公室，等查閱郵件時也會得到通知，避免了一些部門很忙，到辦公室找人不好找的局面，同時一些部門之間的請示意見也用郵箱發送的形式，這樣一些領導很忙的話，查閱郵件后，即可做出決定，然后及時反饋，避免了排長隊的現象。

4.4 不同顏色的腕帶 拉波特醫院的病人會帶上很多種不同顏色的腕帶，有基本資料的腕帶，有過敏史的，有跌倒危險的，還有一個血型的，這樣醫護人員工作起來非常方便，對病人的安全非常有益。如看到戴黃色腕帶的病人，就知道這是一個有跌倒危險的病人，為其做治療時要格外注意。為病人測量血糖的儀器也是要求進行腕帶識別后機器才能操作，血糖儀打開電源開關后，對病人腕帶上的條碼進行掃描，然后才可以啟動機器進行血糖測量。

此外，拉波特醫院的病房中，有很多非常先進的醫療設備和各種各樣的高科技護理產品，他們的護理人員分工明確，人員配置非常充足。我國的醫院也正在逐漸改善，以為病人提供更優質的護理服務，提高病人滿意度。