自控靜脈鎮痛對產后抑郁癥的影響

王志強，郭翠容，陸立仁，何清明

(1.佛山市南海區婦幼保健院麻醉科，廣東佛山528200；2.南方醫科大學附屬南海醫院麻醉科，廣東佛山528200)

自控靜脈鎮痛對產后抑郁癥的影響

王志強1，郭翠容1，陸立仁2，何清明1

(1.佛山市南海區婦幼保健院麻醉科，廣東佛山528200；2.南方醫科大學附屬南海醫院麻醉科，廣東佛山528200)

目的探討舒芬太尼復合恩丹西酮自控靜脈鎮痛對行剖腹產術產婦產后抑郁癥的影響。方法選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期行剖腹產術初產婦200例，隨機分為自控靜脈鎮痛組(P組)和空白對照組(C組)，每組100例，在剖腹產術前、產后第1天和產后第7天進行雌二醇、孕酮檢測，測定剖腹產術前、產后第7天和產后第14天愛丁堡產后抑郁癥量表(EPDS)評分和產后第14天抑郁癥發病率情況，記錄自控靜脈鎮痛后4 h、8 h、24 h、48 h產婦的線性視覺模擬法(VAS)鎮痛評分。結果P組術后4 h、8 h、24 h、48 h VAS評分顯著低于C組(P＜0.01)，產后第1天、第7天P組的雌二醇水平明顯高于C組(P＜0.05)，而孕酮明顯低于C組(P＜0.05)；產后第7天、第14天P組的EPDS評分及PPD發生率明顯低于C組(P＜0.05)。結論舒芬太尼復合恩丹西酮的自控靜脈鎮痛應用于剖宮產術后鎮痛作用可靠，是降低產后抑郁癥發病率的重要途徑之一。

自控靜脈鎮痛；剖腹產術；產后抑郁癥

產后抑郁癥(Postpartum Depression，PPD)是產褥期精神綜合征中最常見的一種類型[1]，對產婦的身心健康、嬰兒的生長發育、家庭及社會均造成巨大的危害[2-3]。我國初產婦較多，剖腹產率有明顯上升趨勢[4]，剖腹產組PPD發生率較順產組高[5]。產婦自控靜脈鎮痛(Patient controlled intravenous analgesia，PCIA)是目前手術后鎮痛的首選方法之一，醫護人員可根據產婦鎮痛需求調節用藥量，最大限度地緩解手術后產婦的疼痛。本研究選擇行剖腹產術的初產婦為研究對象，以術后進行PCIA為干預措施，探討該法對產婦內分泌功能和PPD發病率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年1月～12月南海區婦幼保健院200例擇期行剖腹產術初產婦為研究對象，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～35歲，孕周37～42周，B超示宮內晚孕單活胎，胎盤成熟度Ⅱ+級。所有產婦術前檢查無嚴重心血管、腦、肺、肝、腎等疾病，無嚴重妊高征、胎兒宮內窘迫等高危妊娠情況，無乳房發育缺陷和內分泌疾病，無精神病史及人格障礙史，未對本次研究的藥物過敏，未使用激素，未長期服用阿片或安定類藥物，免疫功能正常。按數字隨機表分為自控靜脈鎮痛組(P組)和空白對照組(C組)，每組100例。

1.2 麻醉方法術前常規禁飲食，兩組產婦均采用連續硬膜外麻醉進行剖腹產術。選擇硬膜外穿刺點為L1～2，向頭側置管3～4 cm，試驗劑量為2%利多卡因3 ml，觀察5 min無蛛網膜下腔阻滯、廣泛全脊麻及局麻藥中毒征象后，分次追加2%利多卡因7～10 ml，麻醉平面控制在T8～S1，根據手術情況，必要時再追加3～5 ml。術中不給予安定、杜冷丁等輔助用藥。手術結束后，兩組產婦使用微電腦電動注藥泵(型號：DDB-I-A，愛普科學儀器有限公司)進行PCIA。P組藥物配方：100 μg舒芬太尼+8 mg恩丹西酮加入生理鹽水配成100 ml鎮痛液。給藥模式設置：負荷量4 ml，持續3 ml/h，鎖定時間15 min，追加量1 ml。C組用生理鹽水作為鎮痛液，給藥模式同P組。

1.3 觀察指標與評價方法(1)雌二醇、孕酮測定：分別于剖腹產前(T1)、產后第1天(T2)和產后第7天(T3)在清晨產婦基礎狀態下抽取其靜脈血5 ml，置于肝素抗凝管中，迅速以3 000 r/min速度離心5 min，吸取上清液，存入-70℃冰箱待查，采用化學發光法檢測各標本血清雌二醇、孕酮的含量；(2)愛丁堡產后抑郁癥量表(Edinbursh postuatal depression scale，EPDS)評分和PPD發病率：在T1、T3時點和產后第14天(T4)由兩名醫學心理學醫師跟蹤評分，EPDS總分≤12分為陰性，≥13分為陽性，即確診為PPD，并計算T4時PPD發病率；(3)疼痛評分，以線性視覺模擬法(Visual analogue scale，VAS)評估術后鎮痛效果，觀察兩組產婦術后4 h、8 h、24 h、48 h靜息狀態VAS疼痛評分，0分為無痛，10分為劇痛。

1.4 統計學方法采用SAS 9.1軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差()表示，采用t檢驗；計數資料以百分率表示和卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦一般情況兩組產婦年齡、身高、體重、孕周、手術時間、新生兒體重比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組產婦不同時點雌二醇、孕酮水平的變化情況比較在剖腹產前，P組雌二醇、孕酮的水平與C組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。產后第1、第7天P組的雌二醇水平明顯高于C組(P＜0.01)，而孕酮明顯低于C組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組產婦一般情況比較(，n=100)

表1 兩組產婦一般情況比較(，n=100)

P組C組28.0±3.8 27.3±3.7 158.6±4.7 160.1±4.6 67.8±5.3 69.3±4.8 38.7±1.24 38.5±1.30 43.5±6.6 42.6±6.3 3.24±0.37 3.28±0.41

指標雌二醇(pmol/L)時點孕酮(ng/ml) T1 T2 T3 T1 T2 T3 P組92621±30738 636.12±313.2 385.16±215.62 370.49±206.58 10.31±6.14 3.24±2.86 C組86978±32159 495.55±249.11 296.28±161.80 387.81±195.48 12.29±7.23 4.14±2.38 t值1.27 3.51 3.30 -0.61 -2.09 -2.41 P值0.206＜0.01＜0.01 0.5432 0.038 0.017

2.3 兩組產婦不同時點EPDS評分、PPD發生率比較在剖腹產前，P組EPDS評分與C組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。產后第7、14天P組的EPDS評分明顯低于C組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。產后第14天，根據EPDS總分≥13分為陽性，兩組陽性一共35例，PPD發生率為17.5%(35/200)，其中P組12例，PPD發生率為12%(12/100)，C組23例，PPD發生率為23%(23/100)，P組的PPD發生率明顯低于C組（P＜0.05)。

表3 兩組產婦EPDS評分比較(，n=100)

表3 兩組產婦EPDS評分比較(，n=100)

P組C組t值P值5.46±3.18 5.30±3.23 0.35 0.7246 6.49±3.56 7.62±3.90 -2.14 0.0336 8.15±3.80 10.57±4.35 -4.19＜0.0001

2.4 兩組產婦術后VAS評分比較P組術后4 h、8 h、24 h、48 h VAS評分顯著低于C組(P＜0.01)，見表4。

表4 兩組產婦術后不同時點VAS評分比較(，n=100)

表4 兩組產婦術后不同時點VAS評分比較(，n=100)

P組C組t值P值2.18±1.05 5.71±1.69 -17.75＜0.0001 2.34±1.15 5.92±1.80 -16.76＜0.0001 1.93±1.08 5.57±1.72 -17.91＜0.0001 1.60±1.07 5.21±1.78 -17.35＜0.0001

3 討論

PPD是指既往無精神障礙史，產后6周內第一次發病，以抑郁、悲傷、沮喪、哭泣、易激動、煩躁，重者出現幻覺或自殺等一系列癥狀為特征的精神紊亂。目前PPD發病率有逐漸升高的趨勢，其發病率國外報道為3.5%～33%[6]，國內發病率為3.8%～18.48%[7]。Kendell等[8]認為未婚、第一胎、剖宮產為產后精神病有關的主要心理刺激源。陸李霓等[5]研究報道剖腹產組PPD發生率為21%，本研究結果顯示，在未接受任何治療和干預措施的情況下，剖腹產后第14天PPD發生率為23%，與國內外相關研究結果基本一致，提示PPD的發生率處在一個較高的水平上，應引起臨床專業人員的足夠重視。

在分娩過程中，機體內分泌環境發生變化，尤其在產后24 h內，體內激素水平的急劇變化是PPD發生的生物學基礎[9]。目前，對雌二醇和孕酮的研究較多，懷孕期間雌二醇和孕酮水平逐漸增高到峰值，隨著分娩胎盤剝離后，雌二醇水平迅速下降，致腦內和內分泌組織的兒茶酚胺作用下降，導致產婦的情緒和行為改變[10]。雌二醇替代療法治療PPD有效，從一個側面提供了雌二醇在PPD中的生物學依據。研究顯示[11]，心境障礙與高孕酮水平有關，患抑郁癥的婦女產后3 d血漿孕酮水平比正常產婦明顯升高。因此可以推測抑郁情緒的出現與孕酮的異常有關。本研究結果也表明，PPD與血清雌二醇低水平和孕酮高水平相關。

疼痛既是一種生理感覺，又是一種感覺的情感反應。有研究表明[12-13]：緊張、焦慮和抑郁與痛閾之間有著密切的關系。心理因素包括抑郁和焦慮，都可改變疼痛感受性。抑郁和疼痛的相關性在兩者的情況加重時會變得更緊密。抑郁癥合并疼痛的預后與不合并疼痛的抑郁癥相比要差[12]。抑郁和疼痛之所以伴行，是因為它們在發生和發展過程中有共同的生物學基礎。近期研究證明中樞疼痛調節系統可以下調或擴大外周傳入的傷害性信號。5-羥色胺和去甲腎上腺素均被證實可以減弱外周疼痛信號。抑郁本身使同一通路中的上述兩種關鍵遞質功能失調。尹春艷等[14]選擇硬膜外阻滯分娩鎮痛并陰道分娩的初產婦為實驗對象，設為實驗組，同期未采取任何分娩鎮痛技術陰道分娩的初產婦為對照組，在不同時間段進行EPDS評分。以EPDS≥13分者為陽性，實驗組陽性率為6.61%，對照組陽性率為15.46%，兩組比較差異有統計學意義，提倡分娩鎮痛是減少PPD發病率的重要途徑之一。

陳華軍等[15]將舒芬太尼用于子宮切除患者PCIA，并與等效劑量芬太尼作為對照，結果提示舒芬太尼用于術后PCIA是安全的，其效果優于芬太尼，且能更有效地抑制應激反應。舒芬太尼起效迅速，鎮痛作用明顯較芬太尼強，安全性高，鎮痛持續時間亦較芬太尼長，且阿片類并發癥相對較少；應用在PCA可減少患者無效按壓次數，使產婦滿意度及舒適評分普遍提高[16]。

本研究結果顯示，P組采用術后鎮痛，術后4 h、8 h、24 h、48 h VAS評分顯著低于C組(P＜0.01)，產后第1、第7天P組的雌二醇水平明顯高于C組(P＜0.01)，而孕酮顯著低于C組(P＜0.05)，提示剖腹產術后良好鎮痛，減輕應激反應，緩解產婦的焦慮狀態，有利于睡眠和休息，使內環境穩定[17]，使一系列神經內分泌系統的反應降低，從而使在產后具有正面效應的雌二醇保持相對高值，而影響產后具有負面效應的孕酮處于相對低值。產后第7、14天P組的EPDS評分及PPD發生率明顯低于C組(P＜0.05)，提示剖腹產術后良好鎮痛能降低PPD的發生。

總之，舒芬太尼復合恩丹西酮自控靜脈鎮痛應用于剖宮產術后鎮痛作用可靠，是降低產后抑郁癥發病率的重要途徑之一。

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Influence of patient controlled intravenous analgesia on postpartum depression.

WANG Zhi-qiang1,GUO Cui-rong1,LU Li-ren2,HE Qing-ming1.1.Department of Anesthesiology,Nanhai Maternity and Child Healthcare Hospital,Foshan 528200,Guangdong,CHINA;2.Department of Anesthesiology,Nanhai Hospital Affiliated to Southern Medical University,Foshan 528200,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the influence of sufentanil combined with ondansetron for patient controlled intravenous analgesia on postpartum depression after caesarean section.MethodsTwo hundred primiparas of ASA grade I～II scheduled for caesarean section were randomly divided into group P(applied patient controlled intravenous analgesia)and group C(the control group),each with 100 cases.Serum estradiol and progesterone concentration were assayed before the caesarean section,on the postpartum first day and the postpartum seventh day.Edinburgh Postnatal Depression Scale(EPDS)scores was applied before the caesarean section,on the postpartum seventh day and the postpartum fourteenth day.The incidence of postpartum depression in the postpartum fourteenth day were measured.The maternal visual analogue scale(VAS)pain scores at 4 hours,8 hours,24 hours,48 hours after patient controlled intravenous analgesia.ResultsThe VAS scores at 4 hours,8 hours,24 hours,48 hours after caesarean section in the group P were significantly lower than those in the group C(P＜0.01).The levels of estradiol were significantly higher in group P than group C on the postpartum first day and the postpartum seventh day(P＜0.05),while the levels of progesterone in were significantly lower(P＜0.05).Scores of EPDS on the postpartum seventh day and fourteenth day of as well as the incidence of postpartum depression were significantly lower in the group P than group C (P＜0.05).ConclusionSufentanil combined with ondansetron for patient controlled intravenous analgesia after caesarean section has reliable analgesic effect.Patient controlled intravenous analgesia is one of the important ways to decrease the incidence of postpartum depression.

Patient controlled intravenous analgesia;Caesarean section;Postpartum depression

R714.46

A

1003—6350（2012）24—009—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.004

2012-06-21)

佛山市科技發展專項資金資助課題（編號：201008138）

王志強(1962—)，男，陜西省文水縣人，副主任醫師，本科。