6%羥乙基淀粉共同負荷聯合麻黃堿預防高齡產婦剖宮產術硬膜外麻醉后低血壓的觀察

黃格，譚冠先，葉海洪，陳峻，黃金會，阮浩神，黃小云

（廣西壯族自治區民族醫院麻醉科，廣西南寧530001）

6%羥乙基淀粉共同負荷聯合麻黃堿預防高齡產婦剖宮產術硬膜外麻醉后低血壓的觀察

黃格，譚冠先*，葉海洪，陳峻，黃金會，阮浩神，黃小云

（廣西壯族自治區民族醫院麻醉科，廣西南寧530001）

目的觀察6%羥乙基淀粉130/0.4共同負荷聯合麻黃堿預防高齡產婦剖宮產手術硬膜外麻醉后低血壓的效果。方法將60例足月高齡產婦（35～44歲）隨機分為共同負荷聯合麻黃堿組(A組)和單純共同負荷組(B組)，兩組均采用硬膜外麻醉，A組產婦在硬膜外腔注入局麻藥前以6 ml/kg快速復方林格溶液輸入，在硬膜外腔注入試驗量局麻藥后以6%羥乙基淀粉氯化鈉溶液(HES130/0.4)500 ml加入8 mg麻黃堿快速輸入（25～30 min輸完）。B組輸液和A組相同，膠體中未加入麻黃堿。分別記錄產婦麻醉前和硬膜外腔注入首次量后5 min、10 min、15 min、20 min、25 min和30 min SBP和HR的變化；記錄產婦低血壓、心動過緩和心動過速惡心嘔吐發生率；檢測兩組胎兒出生后即時臍動、靜脈血氣分析及新生兒出生后1 min及5 min Apgar的評分。結果A組產婦硬膜外麻醉后各時點SBP無顯著改變(P＞0.05)；B組產婦T3、T4時點SBP顯著降低(P＜0.01)，A組產婦SBP在T2、T3、T4時點顯著高于B組(P＜0.01)。A組產婦麻醉后T2、T3、T4時點HR顯著增快(P＜0.05)；并顯著快于B組(P＜0.05)。B組HR各時點無顯著變化(P＞0.05)。兩組胎兒臍動脈血pH、PCO2、PO2和BE值差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組新生兒Apgar的評分差異無統計學意義(P＞0.05)。結論麻醉前和麻醉給藥同時以適量液體負荷聯合小劑量麻黃堿預防高齡產婦剖宮產手術硬膜外麻醉后低血壓是一種可行的方法。

硬膜外麻醉；剖宮產術；高齡產婦；共同負荷；羥乙基淀粉；麻黃堿

麻醉前或麻醉給藥時快速輸液負荷及預注血管收縮藥常用于預防剖宮產術椎管內麻醉后低血壓，但鮮見高齡產婦的相關研究報道。本研究是在高齡產婦硬膜外麻醉下行剖宮產術時采用6%羥乙基淀粉氯化鈉溶液(HES 130/0.4)在硬膜外給藥即時快速靜脈輸入聯合小劑量麻黃堿同時持續靜脈輸注，觀察硬膜外麻醉對血壓的影響及預防麻醉后低血壓的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2010年6月至2011年10月選擇擇期足月妊娠單胎初產婦60例，孕38～40周，年齡35～44歲，體重59～70 kg，身高153～167 cm，ASAⅠ或Ⅱ級，無高血壓、糖尿病、妊高征和心肺疾病等，肝腎功能正常。隨機分為兩組，即共同負荷聯合麻黃堿組(A組)和共同負荷組(B組)，每組30例。

1.2 麻醉方法術前30 min所有產婦予苯巴比妥鈉0.1 g肌注。入室后開放上肢靜脈，常規監測產婦的血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)和血氧飽和度(SpO2)，鼻導管吸氧(FiO23 L/min)。在左側臥位下行硬膜外穿刺術，選擇L1～2為穿刺點，穿刺成功后向頭端方向置管3～4 cm，妥善固定硬膜外導管。置產婦平臥后注入試驗劑量2.0%鹽酸利多卡因3 ml，證實無腰麻后，以0.5%鹽酸布比卡因10～15 ml分2～3次注入，使阻滯平面上界達T6、下界S2以下。以針刺皮膚測定阻滯平面，如阻滯平面不足，補充0.5%鹽酸布比卡因3～5 ml。

1.3 輸液方法A組產婦在硬膜外麻醉以6ml/kg快速復方林格溶液輸入，在硬膜外腔注入試驗量局麻藥后以6%羥乙基淀粉氯化鈉溶液(HES130/0.4)500ml加入麻黃堿8 mg快速輸注（25～30 min輸完），然后按6～8 ml/h輸入復方林格溶液維持。根據術中出血量和血壓等情況隨時調整輸液。B組產婦麻醉輸液與A組同，硬膜外腔注入試驗量局麻藥后單純輸注6%羥乙基淀粉氯化鈉溶液(HES 130/0.4)500 ml。

1.4 觀察指標記錄產婦麻醉前(T0)，硬膜外腔注入首次量后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)、20 min(T4)、25 min(T5)和30 min(T6)時點的收縮壓(SBP)和HR。記錄產婦低血壓、心動過緩、心動過速(HR＞120次/min)和惡心嘔吐的發生率。低血壓(SBP≤90 mmHg或SBP低于基礎值30%，1 mmHg= 0.133 kPa)時，靜注麻黃堿3～5 mg，必要時重復應用；心動過緩(HR＜50次/min)時，靜注阿托品0.2～0.5 mg/次，必要時重復應用。胎兒娩出后立即用兩把止血鉗將一段臍帶兩端鉗夾閉，分別抽取臍動脈（VA）和臍靜脈（VV）血各1 ml，用ABBOTTi-STAT便捷式血氣分析儀行血氣分析，記錄VA和VV血、pH、二氧化碳分壓(PCO2)、氧分壓(PO2)和堿剩余(BE)值。記錄新生兒出生后1 min及5 minApgar的評分。

2 結果

2.1 一般資料比較兩組產婦婦年齡、身高、體重、ASA分級、局麻藥量、最高阻滯平面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦一般情況（）

表1 兩組孕婦一般情況（）

組別A組B組例數30 30年齡(歲) 38.2±1.2 37.9±2.9身高(cm) 159.2±4.3 160.5±6.1體重(kg) 64.5±7.2 65.2±6.8孕期(周) 38.8±0.8 39.1±0.6局麻藥用量(ml) 14.8±1.5 15.4±1.6最高阻滯平面T6(T4～T7) T6(T5～T7)

2.2 兩組產婦血壓、心率、副反應、Apgar評分、血氣分析比較A組產婦硬膜外麻醉后各時點SBP均無顯著改變(P＞0.05)；B組產婦T4、T5時點SBP顯著降低(P＜0.01)。A組產婦SBP在T4、T5時點顯著高于B組(P＜0.01)。A組產婦麻醉后T2、T3、T4時點HR顯著增快(P＜0.05)，并顯著快于B組(P＜0.05)；B組HR均值各時點無顯著變化(P＞0.05)，見表2。A組產婦無心動過速和惡心嘔吐發生。B組產婦出現低血壓9例（30.0%），惡心嘔吐7例（23.3%），給予麻黃堿。兩組新生兒出生后1 min和5 min Apgar評分差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。兩組胎兒臍動、靜脈血pH、PCO2、PO2和BE值差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表2 兩組產婦血壓和心率變化（）

表2 兩組產婦血壓和心率變化（）

注：與術前比較，aP＜0.05，bP＜0.01；與B組比較，cP＜0.05，dP＜0.01。

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表3 兩組產婦低血壓、惡心嘔吐發生率及新生兒Apgar評分比較（）

表3 兩組產婦低血壓、惡心嘔吐發生率及新生兒Apgar評分比較（）

注：與B組比較，aP＜0.01。

A組B組30 30 0（0）a9(30.0) 0(0)a7(23.3) 9.7±0.2 9.5±0.4 9.8±0.2 9.7±0.3

表4 兩組胎兒臍動脈及臍靜脈血氣分析結果比較（）

表4 兩組胎兒臍動脈及臍靜脈血氣分析結果比較（）

部位臍動脈臍靜脈組別A組B組A組B組例數30 30 30 30 pH 7.29±0.03 7.28±0.04 7.34±0.02 7.32±0.03 PCO2(mmHg) 55.22±0.34 57.18±4.12 44.26±3.74 46.42±4.26 PO2(mmHg) 18.24±1.76 17.78±1.87 31.08±2.68 29.84±3.25 BE(mmol/L) -2.3±0.8 -2.8±1.1 -3.0±1.2 -3.2±1.3

3 討論

高齡孕婦指分娩時年齡≥35周歲的產婦[1]，由于妊娠并發癥、合并癥增加，骨盆和韌帶功能退化，軟產道彈性差；加上年齡大、精神緊張、壓力大及醫生有顧慮等原因，高齡孕婦分娩方式以剖宮產為主[2]。剖宮產術選擇硬膜外麻醉時，阻滯平面范圍需達到T6～S3。麻醉后由于廣泛交感神經阻滯導致外周阻力降低，血管擴張，可能出現低血壓，嚴重低血壓可危及母體和胎兒的安全。早期預防剖宮產術椎管內麻醉后低血壓的措施可快速輸注晶體液或膠體液預負荷(擴容)，雖然能降低椎管內麻醉后低血壓發生率，但效果不理想[3]。Park等[4]用高達30 ml/kg的晶體擴容仍不能改善血流動力學或麻黃堿的治療用量。而且妊娠末期孕婦總血流量較孕前增加也約50%左右，快速大量輸注晶體液會增加孕婦心臟負擔，有可能造成急性肺水腫[5]。

本研究在硬膜外注入試驗劑量局麻藥同時以10 ml/kg 6%羥乙基淀粉氯化鈉溶液(6%HES130/0.4)加入麻黃素8 mg在25～30 min持續快速輸注，結果觀察到硬膜外阻滯后血壓維持穩定，無低血壓發生。而B組在硬膜外麻醉后20 min和25 min時點SBP顯著降低(P＜0.01)，并有9例（30.0%）出現低血壓；表明僅以10 ml/kg 6%羥乙基淀粉氯化鈉溶液(6%HES 130/ 0.4)共同負荷仍不能有效預防硬膜外麻醉后低血壓的發生，而共同負荷聯合麻黃素持續輸注對預防剖宮產術硬膜外麻醉后低血壓的效果更為滿意。高齡產婦剖宮產術硬膜外麻醉后低血壓與多種因素有關[6]，故除了改善孕婦體位，解除增大子宮壓迫下腔靜脈等外，通過快速輸入一定量的膠體溶液，保證足夠的血管容量和使用恰當的血管收縮藥提高外周血管張力和增加回心血量是保持產婦血壓平穩的重要措施。

有研究指出，麻黃堿可引起產婦心率增快和胎兒酸血癥[7]，但本研究兩組新生兒臍動脈血pH、PCO2、PO2和BE值均在正常范圍，且差異無統計學意義，與Cooper等[8]、Gunusen等[9]和畢嚴斌等[10]報道一致。最近研究指出麻黃堿對產婦心率的影響與使用劑量和方法相關。本研究A組產婦麻黃堿用量較小，而且是在高度稀釋和輸液擴容情況下應用，這些因素可能會減輕麻黃堿對產婦心率和胎兒酸堿代謝的影響。我們認為在麻醉前和麻醉給藥同時以適量液體負荷聯合小劑量麻黃素預防高齡產婦剖宮產術硬膜外麻醉后低血壓，是一種有效和可行的方法。

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[7]Lee A,Ngan Kee WD,Gin T.A dose repones mata analysis of prophylacatic intravenons ephedrine for the prevention of hypotension during spinal anesthesia for eletive cesarean delivery[J].Anesth Analg,2004,98：483-490.

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[9]Gunusen I,Karaman S,Ertugrul V,et al.Effects of fluid preload (crystalloid or colloid)compared with crystalloid co-load plus ephedrine infusion on hypotension and neonatal outcome during spinal anaesthesia for caesarean delivery[J].Anaesth Intensive Care, 2010,38：647-653.

[10]畢嚴斌,王月蘭.麻黃堿治療腰麻剖宮產術低血壓對臍動脈血氣及胎兒的影響[J].臨床麻醉學雜志,2008,7(24)：580-582.

R719.8

B

1003—6350（2012）24—048—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.020

2012-07-26）

廣西壯族自治區衛生廳科研項目(編號：Z2010194)

黃格(1970—)，男，壯族，廣西南寧市人，副主任醫師，學士。

*通訊作者：譚冠先(1939—)，男，主任醫師，碩士導師。E-mail：tanguanx@.163.com