心理干預聯用帕羅西丁治療抑郁癥患者療效及安全性的Meta分析

張浩明，鄭翔，方敏，郭秀平

(湖北醫院學院附屬太和醫院重癥醫學科，湖北十堰442000)

心理干預聯用帕羅西丁治療抑郁癥患者療效及安全性的Meta分析

張浩明，鄭翔，方敏，郭秀平

(湖北醫院學院附屬太和醫院重癥醫學科，湖北十堰442000)

目的評價心理干預聯用帕羅西丁治療抑郁癥的療效及其安全性。方法我們通過檢索近十五年Cochrane Library、Pubmed、Web of Science、Embase、Medline、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國學術期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫(CECDB)、維普中文科技期刊全文數據庫(CQVIP)，對納入研究的方法學進行評價，對文獻質量進行嚴格評價和資料提取，對符合質量標準的R.C.T用Review manager 5.0軟件進行Meta分析。結果5個R.C.T共413名患者納入研究，其中治療組(心理干預聯用帕羅西丁治療)206例，對照組(普通心理治療、氟西汀、西酞普蘭)207例。Meta分析結果表明治療組患者住院時間、自殺風險、出現強迫癥狀方面明顯低于對照組，差異具有統計學意義。結論相比常規治療，心理干預聯用帕羅西丁治療可顯著提升抑郁癥患者的療效，值得廣為普及。

心理干預；帕羅西??；抑郁癥

抑郁癥是一種常見的心境障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，多數患者有反復發作的傾向，嚴重者可出現自殺行為。據世界衛生組織統計[1]，抑郁癥發病率已高舉世界第四，預計至2020年可能成為僅亞于冠心病的第二大疾患[2]。因此，近年來出現了較多治療抑郁癥的臨床研究，并進行了一系列探討，其中應用心理干預聯用帕羅西丁治療抑郁癥取得不錯的療效。帕羅西汀是一種強效5-羥色胺再攝取抑制劑，并具有高度選擇性；心理干預是根據患者不同的心理特征，對患者進行耐心解釋、安慰、同情、關心等干預手段，以達到緩解患者抑郁感。

Meta分析可有效綜合多個類似研究的結果，以達到增大樣本量、降低隨機誤差、避免假陰性假陽性結果之效[3]，從而產生更加精準的主要效應值。本文將回顧過往文獻，就心理干預聯用帕羅西丁治療抑郁癥的療效及安全性進行Meta分析，以明確其具體結果。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索通過萬維網檢索Cochrane Library、Pubmed、Web of Science、Embase、Medline、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國學術期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫(CECDB)、維普中文科技期刊全文數據庫(CQVIP)，并輔以文獻追溯、請求原文傳遞、手工檢索等檢索策略。檢索策略：①中文：心理干預、帕羅西丁、抑郁癥；②英文：Psychological intervention，Paroxetine，Depression；③文獻發表年限：1997年3月至2012年3月；④研究對象限定為“成人”或“Adult”。

1.2 文獻納入標準①以論文形式公開發表的心理干預聯用帕羅西丁應用于抑郁癥治療的隨機分組對照試驗；②所有抑郁癥患者均詳細過往病史及其診斷依據；③對照組采用常規治療(普通心理治療、氟西汀、西酞普蘭等)；治療組為心理干預聯用帕羅西丁治療；④預后判斷指標：住院時間、自殺風險、強迫癥狀、雙向抑郁、誘發狂躁等；⑤對心理干預聯用帕羅西丁概念的認知相同；⑥治療組和對照組樣本量明確；⑦明確注明了研究人群、研究類型、文獻的發表時間。

1.3 文獻排除標準①“綜述”、“非隨機對照臨床研究”、“會議論文”、“病例報告”、“述評”類型的論文；②低水平重復的論文、信息量較低的論文；③未明確交代出院后隨訪期限、失訪原因、預后情況的論文；④治療組病例數過小(n≤25)的論文；⑤所研究病例中涵蓋以下疾病的患者：既往嚴重中樞神經系統疾病的患者，急性外傷，手術史患者，嚴重肝腎疾病的患者。

1.4 質量評定本文由四名評價員獨立提取文獻資料進行質量評價，并核對其結果，如遇到分歧則討論協商，若爭執不下則由第三方人員仲裁解決，對于部分文獻不全面的資料，盡可能聯系原作者后予以補齊。

納入的隨機對照實驗(RCT)按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention質量評價標準[4]對其質量進行獨立評價，內容包括：①是否采用隨機分組方法；②是否做到分配隱藏；③是否采用盲法；④是否采用意向治療分析；⑤基線的可比性；⑥對失訪病例的解讀，包括人數和原因。完全滿足上述標準，發生各種偏倚的可能較小，評價為A級；部分滿足上述質量標準，發生偏倚的可能性為中度，評價為B級；完全不滿足上述質量標準，發生偏倚的可能性為高度，評價為C級。

1.5 研究方法經兩位評價員篩查、審視所有RCT后，提取下述指標：①樣本的標準和數量；②具體的干預措施及強度、頻率；③樣本的基本資料；④運動依從性；⑤隨訪和失訪情況；⑥連續性指標的均數、標準差，二分類指標的百分比。最后依據提取指標的質量和數量進行Meta分析。

1.6 統計學方法將數據依照Meta分析的要求整理、核對之后，采用采用Review Manager 5.0軟件進行Meta分析。首先對納入研究進行異質性檢驗，若各研究間不具有異質性(P＞0.10，I2＜50%)，則采用PetoMantel-Haenszel固定效應模型；若異質性檢驗顯著(P≤0.10，I2≥50%)，則采用Dersimonian-Laird隨機效應模型去除異質性；若各研究間異質性過于明顯而無法合并，則采用描述性分析。采用漏斗圖分析是否存在發表偏倚；本研究資料為計數資料，使用相對危險度(RR)作為統計量，并計算其95%CI。

2 結果

2.1 納入研究文獻檢索與篩選納入流程見圖1，RCT明細情況詳見表1。通過計算機檢索合并人工篩選，初檢得文獻48篇，其中27篇英文文獻，21篇中文文獻；剔除質量較差、重復度較高者，納入21篇英文文獻；再經閱讀摘要，納入15篇文獻；最后通過閱讀全文全面評價其質量，排除其中非隨機對照、無對照組、聯用其他藥物的文獻后，最終選取5篇文獻作為本文的RCT[5-9]。

表1 納入研究的一般情況

圖1 文獻檢索與篩選納入流程

2.2 方法學質量評價經Cochrane、Handbook for Systematic.Reviews of Intervention質量評價標準[4]對每篇RCT進行質量評價并分級。納入的5篇RCT方法學質量大多為中等，具體評價指標和結果見表2。

2.3 研究的內容和方法納入的5篇RCT中，對治療組與對照.組共同比較的項目包括以下三個方面：①患者住院時間縮短/未縮短；②患者自殺風險降低/未降低；③患者強迫癥出現概率降低/未降低。

2.4 治療預后差異性評價

2.4.1 治療組與對照組住院時間的比較5篇RCT[5-9]對兩組患者具體的住院時間及其人數分布進行了報道。以60 d為界，設定＜60 d為住院時間縮短，＞60 d為住院時間延長。各研究間不存在異質性，遂使用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組患者住院時間縮短的人數差異具有統計學意義[RR=1.71，95%CI(1.15，2.56)]，見圖2、圖3。

表2 納入研究的質量評價

2.4.2 治療組與對照組自殺風險的比較5篇RCT[5-9]對兩組患者院內出現自殺傾向的人數進行了報道，各研究間不存在異質性，遂使用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組患者表現出自殺風險的人數差異具有統計學意義[RR=0.54，95%CI(0.29，0.98)]，見圖4、圖5。

2.4.3 治療組與對照組出現強迫癥的比較5篇RCT[5-9]對兩組患者院內出現強迫癥的情況進行了報道，各研究間不存在異質性，遂使用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組患者出現強迫癥的人數差異具有統計學意義[RR=0.61，95%CI(0.37，0.98)]，見圖6、圖7。

圖2 森林圖[RR=1.71，95%CI(1.15，2.56)]

圖3 漏斗圖

圖4 森林圖[RR=0.54，95%CI(0.29，0.98)]

圖5 漏斗圖

圖6 森林圖[RR=0.61，95%CI(0.37，0.98)]

圖7 漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量本次納入的5篇RCT中，研究的方法相近，方法學質量為中等，結局評價指標變異性較小，可行Meta分析。雖然本文所納入的文獻質量評分均為B級，但分析后發現文獻的實際質量較高，研究中患者的依從性、試驗組與對照組基線的相似性均較好，描述了具體的隨機方法和過程，并未采用意向性分析。且所有文章均比較了患者的年齡、性別等基線資料，治療組和對照組之間基線可比(P＞0.05)。本文RCT搜集較全面，納入文獻質量滿意，可信度上佳。

3.2 帕羅西丁治療應用于抑郁癥的機理帕羅西汀對5-羥色胺受體有選擇性高親和力，對其他遞質的作用則相對較弱，為選擇性中樞神經5-羥色胺再攝取抑制劑，能選擇性抑制突觸前膜對5-羥色胺的再攝取，導致突觸間隙5-羥色胺積聚，使突觸間隙中5-羥色胺的濃度增高，從而增強5-羥色胺傳遞功效，發揮抗抑郁作用。且不良反應較輕，對心血管系統的副作用較小。

3.3 由治療組和對照組預后比較評價心理干預聯用帕羅西丁治療的療效本文通過整合近年來一系列研究證實：使用心理干預聯用帕羅西丁治療抑郁癥，患者住院期間出現強迫癥概率和自殺傾向的概率明顯下降，且能顯著縮短患者的住院時間，是一種安全性及療效上佳的治療方式，對于抑郁癥的治療是一種有益選擇。但對反復發作的抑郁癥患者具體療效和副作用的報道尚顯不足，下階段研究需在此方面做進一步提高。

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R749.4

B

1003—6350（2012）24—138—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.058

2012-04-08)

張浩明(1981—)，男，湖北省十堰市人，主管護師，本科。