社區心血管疾病護理路徑的現狀與進展

孫簫音，陳芳，裴大軍，石宏偉，梁景煜

(武漢大學第一臨床學院武漢大學人民醫院心內科，湖北武漢430060)

社區心血管疾病護理路徑的現狀與進展

孫簫音，陳芳，裴大軍，石宏偉，梁景煜

(武漢大學第一臨床學院武漢大學人民醫院心內科，湖北武漢430060)

心血管疾病作為一種慢性疾病，社區護理成為該疾病護理干預的重要部分。如何使社區護理路徑更規范、更系統、更科學的開展，一直是心血管護理領域的重要話題。目前的社區心血管疾病護理仍存在著許多問題，缺乏統一、有效的管理體制，社區專業醫療資源缺乏、專業知識、人才不足等，嚴重限制了社區護理的發展。建立三級管理體制，利用遠程監測系統，完善社區患者電子檔案，充分利用網絡技術，使大型三甲醫院的豐富醫療資源覆蓋到社區或其他地區，這將成為今后發展的重要方向。

護理路徑；遠程心電監護系統；社區；心血管疾??；預防

隨著我國經濟的發展和老齡化進程的不斷加快，心血管疾病的患病率越來越高，心血管疾病在各個疾病中所占的比例也越來越大。目前，心血管疾病是人類第一位死因，世界衛生組織和世界銀行預測在2020-2030年全球的心血管病危害和疾病負擔將進一步加重[1]。在我國，由心血管疾病引起的死亡更是占到了總死亡構成比的40%左右[2]，由于心血管疾病本身特點，住院治療和護理是暫時的，而出院后的治療和護理則是長期的，所以加強患者的社區護理尤為重要，尤其是出院后有效而又有保障的社區護理與長期監測，如何進行科學、規范、全面的社區管理將是一個重要的話題。

1 現狀

衛生經濟學家認為，城市居民80%的醫療保健需求應在社區得到解決[3]。社區護理作為社區衛生服務的重要組成部分，是21世紀護理發展的方向[4]。社區護理越來越成為發展的焦點，此外，“利用網絡信息技術，促進城市醫院與社區衛生服務機構的合作。積極發展面向農村及邊遠地區的遠程醫療”是新醫改的明確要求。心血管疾病的具有突發性、無規律性、危險性、不可預見性的特點，給社區衛生工作帶來很大的困難，鑒于心血管疾病的特點，要防治心血管疾病就必須對患者的心電進行長時間實時監測。

遠程監護系統是通過佩戴在患者身上的心臟監測器實時監測心電活動的一整套系統，能將檢測到的心電數據通過互聯網傳送到對應上級醫療機構，由心電圖醫生進行分析，作出分析報告并將報告回傳給用戶計算機。有資料顯示[5]，遠程心電監護儀對心律失常的診斷符合率高，進入家庭和社區使用，使院外心血管病患者及高危人群得到有效監測，能及時識別致命性心律失常，及早報警從而降低院外因惡性心律失常發生心臟性猝死危險。將遠程監護系統運用到醫院和社區的三級管理之中，將是社區未來發展的必然方向。

2 存在的不足

現階段，我國的心血管疾病在社區預防護理路徑中多采取健康教育、飲食指導、運動干預、心理指導、家庭護理、家庭訪視等措施[6-15]，其中，劉俊等[10]指出，建立健康檔案社區護士與社區居委會溝通配合，去社區各家為居民建立健康檔案；吳曉輝[14]提出建立電子檔案，以便于定期隨訪，進行相關指導，定期隨訪；肖愛華[13]指出了心臟性猝死前早期檢測手段，有動態心電圖、心臟X線透視、活動平板運動試驗、冠狀動脈造影、心臟電生理等。這些社區護理路徑大多缺乏統一、有效的管理體制，而且社區專業醫療資源缺乏、專業知識、人才不足，很難精確做出專業性的診斷與治療，即使建立電子檔案，也很難做到醫療資源的優化共享，這些都嚴重限制了社區護理的發展。因此，利用遠程監護系統開展社區護理路徑可以更好的整合資源，構建一體的衛生信息網絡平臺，使人人享有優質的醫療保健。

3 建議與措施

3.1 遠程監護與社區相結合國內大部分社區是通過建立健康檔案等護理方法對心血管患者進行社區護理干預，很少把遠程監護系統與社區預防護理路徑相結合，我院遠程監護的建設在國內開展早，發展程度也居國內領先地位，現有的遠程心電系統具有體積小、12導同步、可在局域和廣域網互聯互通、方便患者租用回家進行院外監護的特點，首次將遠程監護網絡與社區醫療服務體系相結合，利用互聯網等高效的數據傳輸通道，使社區醫療資源實現數字化管理，經過5年從局部試點到單個行政區衛生局下屬的社區衛生服務中心（站），到整個武漢市衛生局15個行政區衛生局下屬132個社區衛生服務中心和345個社區衛生服務站，用戶超過2萬人次，受到各方面的好評。該儀器擴展了門診24 h Holter的應用時機和范圍，在家庭或社區即可開展，3 328例接受遠程記錄儀檢查的患者中，正常者1 280例，異常者2 048例，提高了心臟異常電活動的抓捕機會，更好地服務患者[16]。

3.2 社區心血管疾病患者的護理路徑由圖1可知，患者出院時，建立電子檔案，包括基本資料、所用藥物、評估情況、主要健康問題以及所制定計劃，并依據經濟情況，佩戴遠程監護系統，社區康復期間，進行常規護理預防措施，并由社區服務站定期隨訪，記錄于患者電子檔案之中，便于醫院、社區服務站、患者三者了解情況，出院1個月內為一周一次，2～3個月為2周一次，4個月以后為每個月隨訪一次。醫院或社區根據終端所顯示的遠程心電圖與隨訪情況及時進行再評估，并進行治療、藥物、護理等方面的調整，繼而長期循環，進行社區預防護理干預；當然大型三甲醫院或社區的遠程監護系統會及時收到信息進行檢測，作為早期一種檢測手段，一旦預知發現心電圖的改變，會根據患者情況進行相應處理，如果病情較輕或顯示無進行性發展時，聯系社區醫生，遠程指導搶救，做好跟蹤，密切觀察病情變化。預見病情較重或顯示病情繼續惡化發展時，運用完善的“120”急救系統，聯合社區醫生，爭分奪秒進行搶救，急救后依據具體情況再進行下一步的治療調整。依據美國心臟學會新公布的《社區心血管防治指南》[17]，具體的社區預防護理措施如下：

3.2.1 評估識別出CVD特別高危的人群和心血管疾病患者，對患者進行評估，擬定計劃指導患者，促進社會功能康復。

3.2.2 宣教如培訓掌握心肺復蘇的方法、建立健康的生活習慣、適度體育鍛煉、學會自我監護、飲食、用藥的注意事項、心理平衡等。

3.2.3 組織社區力量，配合協作保證居民可以得到CVD危險因子篩查，腦卒中急性期后患者提供康復和控制危險因子的教程，并培訓急癥第一反應者并提供自動外除顫器。

3.2.4 其他建立電子網絡檔案、隨訪制度，定期復查；教會患者及家屬佩戴遠程儀器的使用方法和注意事項；安靜、科學的生活環境。

圖1 社區心血管疾病預防護理路徑

3.3 社區亞健康人群預防護理路徑當然，開展的另一方面重點在于對高危人群，或者說是亞健康人群的監測與預防，將遠程監護系統作為社區居民日常健康體檢及普查監測的一個重要項目。除了做到以上說的六點之外，我們也探討出一套適用于社區亞健康人群的一套預防護理路徑。由圖2可知，社區為亞健康人群建立資源共享的電子檔案，定期進行健康體檢，其中包括遠程監護系統的監測，根據具體情況，制訂遠程監測的次數，高危人群每月一次，中危人群每二個月一次，低危人群每三個月一次，社區服務站定期隨訪，并做好一級預防工作，突出預防的作用，一旦出現心血管疾病的某些特征，及時聯系大醫院進行指導，及時記錄更新電子檔案，資源溝通，做好預防工作。

圖2 社區亞健康人群預防護理路徑

3.4 社區護理路徑的優點

3.4.1 提早發現，降低死亡率入院前與現場急救護理是直接關系到患者安危的重要關鍵[18]，Norris[19]研究了1 290例因冠心病引起猝死或心臟驟停的患者，發現72%的患者在發病前均有明顯不適，表明心血管疾病的發作并不是不可預知的。而院前醫療水平對降低心血管疾病的死亡率比對住院患者的強化治療更有發展潛力[20-21]，這也是我們將遠程系統應用于社區的一個目的。Barold[22]對47例心血管疾病患者進行長達3年的隨訪，其中有19例患者接受了遠程心電監測，結果顯示接受監測組的院前死亡率低于拒絕監測組。

3.4.2 提高生存質量大多數患者存在焦慮、緊張等狀態，影響生活質量，而遠程監護的使用會使其感到自己的生命安全有了保障，大醫院的專家會在第一時間看到患者自身的各項生命體征，這樣，在很大程度上，緩解了患者緊張、焦慮的情緒，從而也達到提高患者生活質量的目的。

3.4.3 促進醫療資源的合理利用由圖1看出，利用遠程監測系統監測患者病情，可達到與住院觀察同樣的效果，對于病情較輕的患者，我們直接通過遠程監護系統，指導社區醫生，現場搶救；對于病情較重患者，我們在增加社區衛生服務中心的隨訪頻次的基礎上，更可獲得三級醫院的定期隨訪與直接院外監護，避免醫療資源的不必要浪費。

3.4.4 減少患者的醫療費用利用遠程監測系統監測患者病情，避免患者一有不適就反復住院的情況，醫院隨時根據患者在用藥期間發送的心電圖變化，了解基本情況，加上定期的社區隨訪，及時向患者提出調整藥物的劑量、類型的方案，從而減輕患者反復住院所帶來的經濟壓力。

4 展望

為減少心腦血管終點事件，社會醫療保障體系對其防治的壓力也越來越大[23]。遠程監護有助于患者及時得到正確有效的治療并改善預后，有助于改善心律失?；颊呱钯|量和降低醫療費用，有助于促進有限醫療資源和合理分配和利用，有助于改善醫患關系。隨著社區的不斷發展和擴大，社區衛生服務部門將成為社區人群預防、保健、疾病監測的重要力量，發揮出最大作用。

研究表明[24]，有90%的患者認為參與遠程監護可以增加患者的安全感，有85%的患者認為遠程心電服務可提升緊急狀況下診斷的準確率，有93%的患者認為遠程心電服務可以提升生活質量；而在?？漆t生與社區全科醫生中，有90%以上的醫生認為遠程心電檢測可以及時了解患者病情，并有助患者與醫生間的交流；幾乎所有的社區全科醫生表示，參與遠程心電監測服務，有助于個人對心血管疾病診斷理論及護理技術的提升，這對于社區工作的開展、專業知識的學習以及人才培訓都具有重要意義。

因此，遠程監護進入家庭、進入社區應用具有良好的發展前景，其重要意義在于打破地域界限，讓更多的人享受高水平的醫療服務，更合理地配置醫療資源，在社區公共衛生發展中將起到里程碑的作用。

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Current status and progress in Community cardiovascular nursing.

SUN Xiao-yin,CHEN Fang,PEI Da-jun,SHI Hong-wei,LIANG Jing-yu.Department of Neurology,The First Clinical College of Wuhan University,Renmin Hospital of Wuan University,Wuhan 430060,Hubei,CHINA

Community nursing has become a very important part of cardiovascular disease’s major intervention.It has always been a pressing matter to discover a more standardized,systemic,and scientific breakthrough of cardiovascular disease(CVD)nursing.Currently,community CVD nursing still contains many problems,including lack of unified and effective management,as well as lack of specific resources,knowledge,and human resources,which severely limit community nursing development.An important direction for nursing development would be spreading the resources of Triple A hospitals to communities or remote areas by compiling a tertiary management mechanism utilizing remote monitoring system,completing patients’electronic case report,as well as taking full advantage of internet technology.

Nursing pathway;Remote cardiovascular monitoring system;Community;Cardiovascular disease;Prevention

R473.5

A

1003—6350（2012）24—149—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.063

2012-05-06）

孫簫音（1986—），女，河南省洛陽市人，碩士在讀。