上海市嘉定區真新社區衛生服務中心雙向轉診現狀及思考

楊金祿，李 萍，李永健

雙向轉診制度是一種各級各類醫院為服務對象提供安全、有效、滿意、盡可能經濟和全程醫療服務的合作制度，是不同專業、水平的醫生，由于責任分工不同而建立的醫生醫務交流制度。通過契約關系，使全科醫生不能處理的問題得到相應?？漆t生的診治，?？漆t生所反饋的處理意見能通過全科醫生的協助得以貫徹執行［1］。社區衛生服務中心與上級醫療機構之間的雙向轉診是縱向轉診，對提高衛生服務系統運行效率、緩解群眾“看病難、看病貴”的社會矛盾以及合理利用醫療資源，都起著至關重要的作用［2］。本研究通過總結上海市嘉定區真新社區衛生服務中心的雙向轉診現狀，初步分析其可能存在的問題及原因，并提出相應的對策及建議，為完善社區衛生服務中心與上級醫療機構的雙向轉診制度提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過電子收費系統收集上海市嘉定區真新社區衛生服務中心2010年全年門診總人次數，查閱轉診記錄冊，了解上轉患者情況以及上級醫療機構下轉患者情況，并統計上轉、下轉患者的疾病構成。

1.2 研究方法 以上海市嘉定區真新社區衛生服務中心的上轉率、上轉病種構成、上轉醫療機構分布情況及下轉實際記錄情況等為依據，總結該中心目前雙向轉診現況，并分析可能存在的問題及解決方法。

2 結果

2.1 雙向轉診對象的基本情況

2.1.1 雙向轉診人次數 根據統計顯示，2010年該中心雙向轉診的患者總數為959人次，其中轉出患者247人次，占總人次的25.76%;轉入患者712人次，占總人次的74.24%。轉入與轉出之間存在較大差距，具體見表1。

2.1.2 雙向轉診對象的性別 在轉出的247人次中，男性81人次，占32.79%，女性166人次，占67.21%;轉入的712人次全部為女性，均為產后訪視病例。轉出患者性別間差異明顯，轉入轉出之間性別差異更大。具體見表2。

2.1.3 雙向轉診對象的年齡 轉出的247人次平均年齡為68.81歲，其中60歲及以上患者共203人次，占82.19%，體現了上海城市老齡化的特點及社區衛生服務中心服務人群的特征;轉入的均為產后年輕女性。

2.2 雙向轉診的病種分析

2.2.1 轉出病種統計 轉出的247人次中，心血管系統疾病、神經系統疾病、呼吸系統疾病及內分泌系統疾病為主要部分，分別占24.29%、18.62%、12.96%、10.12%;另外，消化系統疾病和外科疾病也占有一定比例，具體見表3?？梢钥闯?，轉出患者以老年病、慢性病為主，說明上海城市老齡化的現狀以及提高社區衛生服務中心相應診療康復水平的重要性。

表1 轉診人次Table1 Number of two－way referral

表2 轉診對象的性別Table2 Gender of two－way referral

表3 上轉病種Table3 Diseases of two－way referral

2.2.2 轉入病種統計 轉入的712人次均為產后訪視患者，而且遠遠高于轉出的247人次。說明上海市婦幼保健工作落實到位，在上級轉下級方面做得比較完善。但同時也說明在整體醫療體系中，下轉相對“困難”，上級醫院與社區衛生服務中心缺乏轉診互動。

2.3 雙向轉診上級醫療機構分析

2.3.1 上轉接收醫院分析 涉及的上級接收醫院29家，主要為距離真新社區衛生服務中心較近的二、三級醫院，其中以普陀區中心醫院和利群醫院為主，分別為115人次、62人次，占46.56%、25.10%。

2.3.2 回轉醫院分析 涉及的醫院有12家，其中普陀區中心醫院、利群醫院及長寧區中心醫院回轉的產后訪視患者占75%以上。

3 討論

3.1 雙向轉診制度實施現狀 1997年，在《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》中首次提出“要把社區醫療服務納入職工醫療保險，建立雙向轉診制度”，到2006年衛生部又出臺了《關于公立醫院支援社區衛生服務工作的意見》，其間也有多個關于加強和完善雙向轉診制度的文件出臺。上海市為了推進雙向轉診工作的開展，于2007年發布了《本市市民社區就診和定向轉診普通門 (急)診診查費減免試行辦法實施細則》、《上海市社區衛生服務中心定向轉診管理規定》。近些年，北京、深圳、成都、上海等地區逐步開展雙向轉診制度后，一些大醫院人滿為患的局面得到了一定程度上的緩解，患者在就診、治療及醫療費用等方面都得到了實實在在的實惠［3］。

我中心2010年門診量有54萬人次，但上轉患者僅有247人次，上轉率不到0.05%，與某些雙向轉診制度實施比較完善的機構上轉率為4.94%［4］比較相差甚遠，而與世界衛生組織 (WHO)規定的理想轉診率20%～30%的指標更無法相比。我中心與嘉定區南翔醫院簽訂了對口支援協議，但尚無雙向轉診契約單位，上轉患者中也沒有轉到南翔醫院的患者。下轉患者均為產后訪視，而老年病、慢性病等主要病種則無體現。上轉和下轉患者在人次、性別、年齡構成、病種等方面的差異，恰是雙向轉診、尤其是下轉運作不良的體現?；谝陨蠣顩r，說明雙向轉診制度在我中心尚未真正實現。

3.2 雙向轉診制度實施現狀的原因分析及對策

3.2.1 傳統觀念影響社區衛生服務機構職能的有效實現［2］。我國提出社區衛生服務模式已有十幾年，但全科醫師“守門人”的作用尚未真正發揮。社會普遍認為社區衛生服務機構就是“看小病”或者配藥，而忽略了預防、保健、康復等功能，更缺乏轉診意識。有研究顯示，有62.9%的社區居民不清楚雙向轉診制度［5］;在上級醫院住院出院后，由于擔心醫療水平，有52%的患者不愿意回到社區衛生服務機構進行康復治療［6］;同時，上級醫院醫生大多缺乏下轉患者到社區的意識。另外，由于醫患關系緊張，全科醫生往往為了規避風險而盲目轉診。所以，應加大雙向轉診的宣傳力度，提高醫務人員和社區居民的轉診意識，營造良好的醫患關系，促進“生物－心理－社會”醫學模式真正意義上的實現。

3.2.2 相關政策和體系不完善，使雙向轉診不能順利開展。由于目前沒有統一的雙向轉診標準，出現了各地方、各區域自行探索的局面。由于醫保政策的限制，部分患者上轉醫院受到限制，而下轉則相對自由。因為沒有監督機構和考核制度，雙向轉診常常成為行政任務，而脫離實際醫療需要。因為缺少信息溝通與交流，疾病診治變得繁瑣，而醫療資源得不到充分利用。南翔醫院雖然是我中心對口支援單位，但由于交通不便等原因，雙向轉診存在實際操作困難，說明單純行政區域的劃分并不適合雙向轉診的實際開展。所以，應明確雙向轉診的統一標準和流程，建立靈活的醫保政策，尤其要打破行政區域的限制，代之以更切合實際、利于操作的轉診區域 (或稱之為區域醫療衛生服務共同體［7］)。建立信息共享的網絡體系，加強上下級醫療機構之間的交流，在信息共享過程中，可以有力調動醫療機構雙向轉診的積極性，避免流于形式的現象［8］。同時建立監督考核機制，促進雙向轉診健康發展。此外，要建立社區醫生首診制，讓全科醫師逐步成為社區居民的“健康代理人”。

3.2.3 社區衛生服務中心的醫療水平有限，轉診盲目。社區衛生服務中心普遍存在衛生技術人員學歷偏低、資質較差等現象，缺少健全的人才梯隊建設，且硬件條件十分有限。要想成為社區居民進入醫療衛生保健系統的門戶，必須提高全科醫生的基本技能?？赏ㄟ^人才引進、進修學習等手段逐步提高。醫療衛生服務共同體內部信息交流和上級醫院醫師巡查指導，將是更有效的方法之一。上海市住院醫師規范化培訓已經實施近兩年，將使基層醫療隊伍的建設發生重大變革。只有不斷提高自身素質，全科醫生才能得到社區居民的信賴，醫患關系才能良性發展，雙向轉診才能有效開展并更有意義。

目前，新一輪的醫保改革已經開始，結合實際情況，上海在本輪醫改中提出了“打基礎、管長遠、可持續”的目標。2011年初，盧灣區試行了“醫療聯合體”，得到了社區居民的好評，雙向轉診制度的作用也得到了進一步體現。隨著改革的進一步深化，相信雙向轉診將得以貫徹實施，居民“看病難、看病貴”的難題將逐漸得到緩解。

1 李月，沈冬云，孫錄，等.三級醫院與其下屬社區衛生服務機構的雙向轉診效果評價［J］.中國全科醫學，2010，13(2):356.

2 劉運杰，王艷紅，張智勇，等.三級醫院與社區醫院住院患者雙向轉診路徑初探［J］.中國全科醫學，2010，13(3):701.

3 李曉斌，侯準科，馬振江.淺探雙向轉診實施中的障礙和對策［J］.中國初級衛生保健，2009，23(12):8－9.

4 陳金喜，胡曉霞，孫振亞，等.深圳市寶安區雙向轉診試點工作實踐與體會［J］.中國農村衛生事業管理，2009，29(2):120－123.

5 聞振宇，沈文禮，任建萍.社區居民對“雙向轉診”認識及滿意度調查［J］.中國衛生事業管理，2009，25(3):155－156.

6 甘筱青，李紅.基于系統動力學的雙向轉診“下轉難”現象研究［J］.中國全科醫學，2010，13(10):3141.

7 趙陽，李瀟，張亞超，等.我國雙向轉診運行現狀與效果的系統綜述［J］.中國全科醫學，2010，13(11):3500.

8 劉乃豐，湯仕忠，吳蓓華.建設雙向轉診、信息共享的網絡體系［J］.中華全科醫學，2009，7(5):441－442，444.