連續低效每日透析濾過治療頑固性心力衰竭合并腎功能不全的臨床療效觀察

張巨發，朱燕妮

頑固性心力衰竭又稱難治性心力衰竭，是指經各種治療后心力衰竭不見好轉，甚至還有進展者，但并非指心臟情況已至終末期不可逆者［1］。臨床上頑固性心力衰竭常合并腎功能不全，常規藥物治療效果差。連續低效每日透析濾過 (sustained low－efficiency daily diafiltration，SLEDD－f)是近年來提倡的一種新的治療方式，本研究觀察了SLEDD－f治療頑固性心力衰竭合并腎功能不全的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年2月—2011年7月在我院住院的頑固性心力衰竭合并腎功能不全患者46例為研究對象，按照隨機數字表分為觀察組和對照組，每組23例。對照組男16例，女7例;年齡32～78歲，平均 (56.2±15.7)歲;其中多器官功能衰竭8例，糖尿病心肌病6例，心肌梗死5例，肺源性心臟病 (肺心病)3例，擴張性心肌病1例;美國心臟病協會 (NYHA)心功能分級［1］，Ⅲ級18例，Ⅳ級5例。觀察組男15例，女8例;年齡 29～75歲，平均 (55.9±17.1)歲;其中多器官功能衰竭7例，心肌梗死7例，糖尿病心肌病6例，風濕性心臟病聯合瓣膜病2例，擴張性心肌病1例;NYHA心功能分級Ⅲ級16例，Ⅳ級7例。兩組患者的性別、年齡、原發病構成及心功能分級間具有均衡性，且兩組患者均經常規抗心力衰竭藥物治療無效。

1.2 治療方法 兩組患者均在常規藥物治療的基礎上進行血液凈化治療，對照組行連續性靜脈－靜脈血液濾過 (CVVH)治療，采用頸內靜脈或股靜脈穿刺留置導管建立臨時血路，使用北京戴博瑞克DX－10型血液凈化機及瑞典金寶公司AN69膜濾器，血液流速250～300 ml/min，置換液配方采用南京軍區總醫院處方［2］，采用后置換方式，置換液量3 000 ml/h，超濾量3 000～10 000 ml/次，單次治療時間為16～72 h，采用低分子肝素抗凝。觀察組采用頸內靜脈或股靜脈穿刺留置導管建立臨時血路，行SLEDD－f治療，采用金寶AK200 ULTRA－S血液透析濾過機及Ployflux 14S高通量透析器，血液流速150～200 ml/min，透析液流速200～300 ml/min，同時在線血液透析濾過，采用后置換方式，置換液量2 000 ml/h，超濾量3 000～6 000 ml/次，單次治療時間為8～12 h，采用低分子肝素或無肝素抗凝，每日或者隔日治療。兩種治療方式置換液電解質濃度符合正常生理濃度。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者血液凈化治療前及血液凈化治療后NYHA心功能分級、心功能〔左室舒張末期內徑(LVEDd)、左室射血分數 (LVEF)、心排出量 (CO)〕、腎功能〔血清肌酐(Scr)、尿素氮 (BUN)〕的變化及肝素用量、單次治療時間、總治療時間、血液凈化治療的并發癥、治療費用。

患者心功能指標用美國ACUSON公司Sequoia256型彩色超聲診斷儀 (探頭頻率1.7 MHz)檢測。心功能療效的評價:根據NYHA心功能分級判斷療效，有效為治療后患者心功能改善Ⅰ級或以上;無效為心功能無改善或心力衰竭加重。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理，計量資料以±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗;以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組患者的NYHA心功能分級比較 治療前兩組患者的NYHA心功能分級比較，差異無統計學意義 (P＞0.05)，治療后兩組患者的心功能分級間差異亦無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。兩組的心功能療效評定:對照組有效率為87.0%(20/23)，觀察組有效率為87.0%(20/23)，兩組療效間差異無統計學意義 (χ2=0.192，P＞0.05)。

2.2 治療前后兩組患者的心臟功能比較 治療前兩組患者的LVEDd、LVEF及CO間差異均無統計學意義 (P＞0.05)，治療后兩組患者的LVEDd、LVEF及CO比較，差異仍無統計學意義 (P＞0.05)，但兩組患者的LVEDd、LVEF及CO組內治療前后比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表2)。

2.3 治療前后兩組患者的腎功能比較治療前兩組患者的BUN、Scr水平比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05)，治療后兩組患者的BUN、Scr水平比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05)，但兩組患者的BUN、Scr水平組內治療前后比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表3)。

2.4 兩組患者的單次治療時間、總治療時間及低分子肝素用量比較 對照組每位患者行CVVT治療2～6次，共治療78次，觀察組每位患者行SLEDD－f治療3～7次，共治療106次，觀察組患者的單次治療時間及每人的總治療時間明顯短于對照組，差異有統計學意義 (P＜0.01)，每次的肝素用量也少于對照組，差異有統計學意義 (P＜0.01，見表4)。

2.5 兩組患者的治療并發癥比較 對照組血液凈化后共12例次 (12/78，15.4%)發生出血并發癥，包括中心靜脈置管傷口滲血、消化道出血、腦出血等提前終止治療，觀察組血液凈化后3例次(3/106，2.8%)發生出血并發癥，明顯少于對照組，差異有統計學意義 (χ2=7.86，P＜0.05)。觀察組血液凈化期間及血液凈化后發生輕微的低磷血癥和低鉀血癥5例次，經對癥處理后好轉。

2.6 兩組患者的費用比較，觀察組患者的血液凈化費用及總住院費用分別為(1.21±0.23)萬元和 (2.14±0.36)萬元，明顯少于對照組的 (2.54±0.68)萬元和 (3.75±0.99)萬元，差異均有統計學意義 (t值分別為8.89和7.33，P＜0.01)。

表1 兩組治療前后心功能分級比較Table1 Comparison of NYHA class of cardiac function between two groups before and after treatment

3 討論

頑固性心力衰竭患者的全身器官、組織代謝紊亂，血管收縮，尤其是腎動脈痙攣，血流灌注極差，患者尿量減少，進行性腎功能不全，藥物治療效果差?；颊咝谐Ｒ幍拈g歇性血液透析治療，因其血流動力學不穩定，容易出現頻繁的低血壓影響治療效果。CVVH能連續、緩慢地清除患者體內的溶質和水分，其優點是血流動力學穩定、溶質清除率高、能糾正酸堿平衡紊亂、提供營養支持、清除炎性遞質等［2－3］，但也存在一些缺點而限制其在臨床的廣泛應用，尤其是在基層醫院的應用，如需要特殊的設備、專業的護理人員、頻繁配制及更換置換液、大量的抗凝劑及其帶來的臟器出血風險，還有單次治療時間較長、患者耐受性差、治療費用高等［4］。本研究觀察發現，CVVH治療頑固性心力衰竭合并腎功能不全，可以明顯改善患者的心功能及腎功能。

SLEDD－f是雜合腎臟替代治療的一種，雜合腎臟替代治療是指延長、緩慢、低效、低流量的多種血液凈化技術的組合，其作為一種新型血液凈化方式被廣泛應用于臨床，尤其是用于危重患者的治療［4］。SLEDD－f技術結合了間歇性血液透析與連續性腎臟替代治療 (CRRT)的一些優點［5］，如與間歇性血液透析相比，其血流速度與透析液流速更低，清除溶質和水分相對緩慢，患者體內毒素水平下降更緩慢，避免了血液透析常見的失衡綜合征。同時透析時間延長，單位時間內超濾量減小，外周血管再充盈充分，減少了低血壓的發生。本研究比較了SLEDD－f與CVVH治療頑固性心力衰竭合并腎功能不全的療效，發現兩種治療方式患者心功能的緩解率及腎功能的緩解程度相當，但與CVVH相比，SLEDD－f具有更多優點，如肝素用量更少，出血風險減少;單次治療時間及總治療時間更短;治療費用更低等。SLEDD－f技術較CRRT的不足之處主要為治療期間患者更易出現輕度低磷血癥及低鉀血癥，這是由于透析液中不含磷及常規透析液中鉀濃度低，治療期間需要監測并糾正。

本研究結果顯示，SLEDD－f與CRRT治療頑固性心力衰竭合并腎功能不全的療效相當。Berbece等［6］比較了23例患者行165次持續緩慢低效透析 (SLED)與11例患者行209次常規CRRT治療所產生的費用、抗凝劑用量、小分子物質清除率等，結果顯示SLED可以應用更少或可以不用抗凝劑，溶質清除率不低于CRRT，且治療費用更低，與本研究的結果一致。Ratanarat等［7］進一步證實 SLED治療急性腎損傷其溶質清除率與CRRT相當。比較危重患者行CRRT和SLED的心血管耐受性，結果發現兩組患者心血管耐受性無明顯差異［8］。Holt等［9］比較了行持續低效每日透析 (SLEDD)和SLEDD－f治療的多器官功能衰竭患者30 d內的生存率或腎功能恢復情況，結果顯示SLEDD－f治療患者的生存率及腎功能恢復情況優于SLEDD治療。

綜上所述，SLEDD－f治療頑固性心力衰竭合并腎功能不全的療效與CRRT相當，且具有抗凝劑用量更少、出血風險更低、治療費用更少等優點，可作為CRRT的替代選擇，值得基層醫院推廣應用。

表2 治療前后兩組患者的心功能比較 (±s)Table2 Comparison of cardiac function between two groups before and after treatment

表2 治療前后兩組患者的心功能比較 (±s)Table2 Comparison of cardiac function between two groups before and after treatment

注:LVEDd=左室舒張末期內徑，LVEF=左室射血分數，CO=心排出量;與治療前比較，△P＜0.05

組別 例數 LVEDd(mm)治療前 治療后LVEF(%)治療前 治療后CO(L)治療前 治療后△對照組 23 59.2±7.5 52.5±6.9△ 39.5±4.6 60.2±9.8△ 2.4±0.7 5.0±0.8觀察組 23 58.9±7.7 51.8±6.3△ 39.7±5.1 59.9±8.2△ 2.3±0.6 4.9±0.5△t 值0.134 0.359 0.140 0.113 0.520 0.508 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 治療前后兩組患者的腎功能比較 (±s)Table3 Comparison of renal function between two groups before and after treatment

表3 治療前后兩組患者的腎功能比較 (±s)Table3 Comparison of renal function between two groups before and after treatment

注:BUN=尿素氮，Scr=血清肌酐;與治療前比較，△P＜0.05

組別 例數 BUN(mmol/L)治療前 治療后Scr(μmol/L)治療前 治療后△對照組 23 29.6±10.5 12.4±4.6△ 366.7±58.7 168.1±38.2觀察組 23 28.9± 9.8 13.7±5.1△ 359.7±60.3 159.3±42.2△t 值0.234 0.908 0.399 0.741 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表4 兩組患者的治療時間及低分子肝素用量比較 (±s)Table4 Comparison of treatment time and heparin dosage between two groups

表4 兩組患者的治療時間及低分子肝素用量比較 (±s)Table4 Comparison of treatment time and heparin dosage between two groups

組別 例數 單次治療時間(h) 總治療時間/人(h) 肝素用量/次(kU)對照組23 29.8±10.3 101.3±22.4 7.2±1.7觀察組 23 10.6± 1.8 48.9± 7.5 4.1±0.9 t 值8.80 10.64 7.56 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

1 陸再英，鐘南山.內科學 ［ M］.7版.北京:人民衛生出版社，2008:170－179.

2 周健淞，杜浩昌，杜淵.連續靜脈－靜脈血液濾過救治血透導管相關性感染一例［J］.中國全科醫學，2012，15(3):901.

3 楊春波，于湘友.連續靜－靜脈血液濾過在重癥急性胰腺炎治療中的研究進展［J］.中國全科醫學，2010，13(8):2662.

4 王質剛.雜合腎臟替代治療的臨床應用與發展前景 ［J］.中國血液凈化，2011，10(1):1－4.

5 Vanholder R，Van Biesen W，Hoste E，et al.Pro/con debate:continuous versus intermittent dialysis for acute kidney injury:a never－ending story yet approaching the finish?［J］.Crit Care，2011，15(1):204.

6 Berbece AN，Richardson RM.Sustained low－efficiency dialysis in the ICU:cost，anticoagulation，and solute removal［J］.Kidney Int，2006，70(5):963－968.

7 Ratanarat R，Permpikul C，Ronco C.Renal replacement therapy in acute renal failure:which index is best for dialysis dose quantification? ［J］.Int J Artif Organs，2007，30(3):235－243.

8 Birne R，Branco P，Marcelino P，et al.A comparative study of cardiovascular tolerability with slow extended dialysis versus continuous haemodiafiltration in the critical patient［J］.Port J Nephrol Hypert，2009，23(4):323－330.

9 Holt BG，White JJ，Kuthiala A，et al.Sustained low－efficiency daily dialysis with hemofiltration for acute kidney injury in the presence of sepsis ［J］. Clin Nephrol，2008，69(1):40－46.